基于居民视角的社区中医预防保健服务医保政策调查研究

邵 平，熊 军，许亮文，沈 歆，任建萍，陈 浩，杨 磊

(杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 310036)

中医健康管理及预防保健服务体现了中医保健的特色和优势，对更好地解决疾病预防控制和卫生保健问题，促进中医药事业的更大发展都具有十分重要的意义。为促进中医药事业的发展，《基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划》对基层医疗卫生机构提升中医药服务的能力提出了更高的要求，各级政府也相继出台了一系列对中医药有倾斜的政策和法规，例如在医疗保障政策中制定促进中医药服务提供和使用的相关措施。但是在实际操作中，如何更好地发挥医保政策的作用依然存在许多有待研究的问题；本文从基层中医药预防保健服务的利用者——居民角度展开研究，对医保政策及服务利用展开调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取选择浙江省杭州、绍兴上虞、湖州作为样本地区，在3个地区各随机选择6个社区卫生服务中心(乡镇卫生院)，在每个社区卫生服务中心随机调查就诊人员70～100名，共调查居民1391名。

1.2 调查内容 采用自制的社区居民中医药健康管理服务调查问卷，包括一般人口学特征、居民对社区中医预防保健服务的需求、利用及评价，对相关医保政策的了解情况，对社区中医健康管理服务的需求及利用情况等。

1.3 数据处理 采用SPSS21.0进行统计分析，依据研究内容不同分别使用了描述性统计分析、卡方检验、logistic 多元回归分析方法以及线性回归分析等；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象 一般特征受访居民男性528名(38.5%)，女性843名(61.5%)，平均年龄51.9±17.7岁。88.4%的受访居民参加了社会医疗保险，其中参加城镇职工医保的居民占比32.1%，参加城镇居民医保的占比16.9%，参加新农合的占比39.3%。另外还有4.5%居民参加了商业保险及其他保障，需要注意的是仍有7%的受访者选择没有参加任何医疗保险。

2.2 居民对社区中医预防保健服务的需求及利用情况 80.7%的居民表示对中医预防保健服务非常需要、基本需要及一般需要，仅有19.3%的居民表示不太需要及不需要。居民更乐意接受的中医预防保健服务排名前三的分别是：推拿(53.4%),火罐(47.7%)，针刺(41.6%),居民在社区卫生服务中心接受最多的前三项中医预防保健服务项目分别为针灸、推拿(55.2%)，中药(膏方)(44.6%)，中成药(35.7%)。居民选择在社区卫生服务中心接受中医预防保健服务的主要原因是有信任的医生(36%)、距离近(33.2%)及效果好(19.3%)，而服务态度好、费用便宜分别仅占4%、2.7%。54.5%的居民近一年内在社区卫生服务机构接受过中医预防保健服务，以居民近一年内是否在社区卫生服务中心接受过预防保健服务为因变量，以性别、年龄、户籍、文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况、职业类型、医保类型、对中医预防保健服务的需求程度等为自变量，选择Logistic回归分析，发现年龄、需求程度是影响居民利用预防保健服务的因素。具体见表1。

2.3 居民对社区中医预防保健服务的付费意愿情况 64.7%的居民表示愿意为社区中医预防保健服务付费，16.7%的居民表示非常愿意，仅有2.9%的居民表示不太愿意以及不愿意；不同年龄及婚姻状态的居民在付费意愿上差异有统计学意义(P<0.05)，25岁以下居民、未婚居民对中医预防保健服务的付费意愿比其他居民要低；见表2。48.1%的居民可以接受的自费额度在100元以内，25.1%的居民接受的额度在101～200元，18.6%的居民接受的额度在201～500元，4.5%能接受500元以上自费额度。年龄在55岁以上(χ2=51.738)、文化程度较低(χ2=48.199)、家庭人均月收入较低(χ2=78.128)的居民可接受的自费额度相比其他居民更低(均P<0.01)。

表1 居民中医预防保健服务利用影响因素的Logistic回归分析

表2 不同年龄段、婚姻状况居民对中医预防保健服务的付费意愿[n(%)]

2.4 居民对社区中医预防保健服务医保报销政策的满意度 63.1%的居民表示对报销比例比较满意以及非常满意，28.4%的居民表示一般；61.7%的居民对报销范围表示比较满意以及非常满意，30.1%的居民表示一般。以医保满意度得分作为应变量Y，以性别、年龄、户籍、文化程度等12个因素为自变量，选择多元线性回归分析，筛选出有统计学意义的影响因素为年龄、户籍、家庭人均月收入、职业类型、医保类型、信任程度。具体见表3。

3 讨论与建议

3.1 仍有部分人群没有医疗保障 调查发现仍有11.6%的居民没有参加社会医疗保险，这一比例明显较高，相关数据显示目前全国三项基本医保参保(参合)人数达13.4亿，参保率达98.8%。本次调查结果与全国数据有较大差异。究其原因可能与调查对象有关，调查对象中有相当部分为年龄较大的农村居民，文化程度较低，可能在理解选项时发生偏差。

3.2 医保对中医预防保健服务的支付倾斜政策在居民中的效应发挥还不够 居民对社区中医预防保健服务需求较高，这一结果与杨顺心等的研究一致[1]。社区卫生服务中心主要因为有居民信任的医生以及距离近而成为居民选择就诊的中医预防保健服务机构。尽管样本地区对中医药报销比例均有10%左右的提高[2]，体现了医保政策对中医药服务的支持，但医保对中医预防保健服务的支付倾斜政策并没有成为居民选择社区就诊的主要原因。调查也发现医生以及卫生服务中心管理人员对中医预防保健类服务的支付倾斜政策较为了解，但就诊居民了解得还不多。回归分析发现，年龄、需求程度也是影响居民利用预防保健服务的因素，相比老年人，年轻人利用中医预防保健服务较少；需求程度越高，居民越会利用预防保健服务。这也说明宣传中医药文化、推广中医药，增加群众对中医药的需求，是促进中医预防保健服务开展的有效办法，同时也应让更多居民了解中医预防保健服务的医保支付倾斜政策。

表3 影响医保满意度的多元线性回归分析

3.3 门诊统筹的医保支付政策应向老年人、低收入人群倾斜 调查涉及了居民对中医预防保健服务的付费意愿，分析发现25岁以下居民、未婚居民对中医预防保健服务的付费意愿比其他居民要低。年龄在55岁以上的居民、文化程度较低、家庭人均月收入较低的居民可接受的自费额度较低。目前的医保缴费办法中，城镇职工医保按月收入的一定比例缴纳，而退休年龄人口不用缴纳医保费用，一定程度上照顾了老年人，降低了参保费用，促进了服务的利用，保障了居民对中医预防保健服务的需求。但居民医保仅对部分特困人群实行费用减免，而其他人群参保费用均执行统一标准，使得老年人，低收入人群负担相对偏重。同时门诊费用统筹支付标准并没有年龄差异，建议参照住院费用支付标准年龄差异做法进行相关调整。而对于年轻居民付费意愿低，影响服务利用的问题，除应宣传中医预防保健服务医保支付倾斜政策外，更应让年轻居民了解中医，认同中医，从而促进中医预防保健服务的利用。

3.4 多方面入手提升医保满意度水平 从满意度分析结果来看，年龄越大，对中医预防保健服务的医保政策越满意；本地户籍比外地户籍居民更满意；收入3000～4999元组比1000元以上居民更不满意；与对照组相比，农民对医保政策更满意；与对照组相比，没有医疗保障的居民对医保政策不满意。对社区医生非常相信的居民相比对照组，对医保政策更满意；结果提示我们，做好医保工作，提升居民满意度要注意落实异地就医政策，简化异地就医手续，让异地就医更方便[3]；要针对年轻群体做好中医预防保健服务医保优惠政策的宣传，让年轻人更了解医保；要提升社区卫生服务中心技术水平，建设社区卫生服务中心医师队伍，让基层有更多居民信任的医生[4]。

[1] 杨顺心,罗富建,陈洁瑛，等.北京社区开展中医“治未病”服务的可行性调查中国中医基础医学杂志[J].2012,18(10):1147-1149.

[2] 邵平,徐勇.老年人慢性病患病公平性及影响因素研究[J].健康研究, 2015,35(06):601-605.

[3] 杨红燕,阳义南.城乡居民医疗保险制度满意度研究—以湖北省鄂州市为例[J].中央财经大学学报,2017,37(08):113-120.

[4] 沈焕根.加强健康管理服务放大医保功能效应—江苏省太仓市实践大病保险制度的启示[J].中国保险,2014，31(02):49-50.