军队医改患者门诊病历质量现况调查及持续改进举措

张 彦

在联勤保障体制改革期间，军队医院以官兵、老干部的满意度为出发点和落脚点，聚焦“服务官兵、服务战斗力、服务部队建设”三大职能使命，全力做好医疗服务。门诊是医院为部队服务的重要窗口，门诊病历质量是医院基础医疗质量的重要组成，也是质量管理的重要抓手。为了解军队医改患者门诊病历书写状况，检查和落实为部队服务的工作要求，提高为部队服务医疗质量水平，开展本次调查，报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采取普查的方式，对驻云南某军队三级甲等医院HIS系统门诊医生工作站中2017年6月23日0～24时来院就诊的所有军队医改患者门诊（含急诊）病历逐一进行调查登记。设计专门的门诊病历质量调查表，内容包括：患者姓名、性别、年龄、类别、接诊科室、主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、婚姻史、体格检查、诊断、治疗处理意见、医生姓名。

1.2 门诊病历质量评价标准和合格病历判断标准 根据《军队医改病历书写与管理规则》中对门诊病历的书写要求，结合医院门诊医生工作站中对门诊病历模板的设计要素，自制质量评分标准（表1）。总分为100分，≥90分为优秀，≥75分为合格，＜75分为不合格。

1.3 统计学方法 所有数据录入Excel电子表格，应用SPSS13.0统计软件分析数据，采用均数、标准差、构成比等对调查结果进行统计学描述分析。

2 结果

2.1 总体情况 人员分布：当日共592人次军队医改门诊患者，男性 431人次，女性 161人次，男∶女=2.68∶1。年龄0～94（41.57±22.79）岁，中位数 34 岁；人员类别：师以上（含师职）80人次，占 13.51%，团以下（含团职）138人次，占23.31%，士兵254人次，占42.91%，家属105人次，占17.74%，职工15人次，占2.53%。科室分布（表2）：592人次军队医改门诊患者分别就诊于25个专科，其中军人外科门诊、军人内科门诊和干部病房门诊居前3位，合计占当日军队医改门诊总量的55.91%。

2.2 军队医改门诊病历合格率 门诊病历合格率91.39%（541/592），优秀率 72.64%（430/592）。共有 51份不合格病历，分布科室是：军人外科17份占33.33%、军人内科14份占27.45%、急诊科11份占21.57%、骨科和眼科各3份各占5.88%、精神科2份占3.92%、妇产科1份占1.96%，其余科室没有不合格病历。

2.3 门诊病历书写问题 被扣分的军队医改门诊病历存在的主要问题有（表3）：现病史复制主诉、过度简化、与主诉不符；体格检查不详细、无记录、与主诉和诊断不符；第一诊断与主诉不符、诊断依据不清等；另外还存在既往史、家族史、过敏史、婚姻史无记录等问题。

3 讨论

提升为兵服务质量是军队医院保障打赢的关键，不断提高为部队服务水平是军队医院的责任和担当。门诊是医院医疗活动的第一站，门诊病历所反映出的疾病起病、发展、病程长短、既往史、过敏史、个人史、体格检查重要的阳性或阴性体征、辅助检查结果等信息对于患者和医生都非常重要。本次调查显示，军队医改门诊病历合格率91.39%，优秀率72.64%，低于预期。导致军队医改门诊病历存在质量问题的原因较复杂，归纳起来主要有以下4个方面：（1）管理因素；门诊病历的书写要求较为笼统，至今为止，卫生行业协会未能像住院病历一样，制订较明确的门诊病历质量评价标准，门诊病历质量评价仍有难度[1]。在对门诊病历的质量检查过程中，往往把门诊病历的“有”或“无”作为一项客观指标进行监管，而对内容内涵把关不严、要求不高。（2）医生因素；一是部分门诊医生对新版《病

历书写基本规范》的要求了解不透彻，按以往习惯书写，如把主诉和现病史合二为一，用 “复诊”、“开药”、“体检”代替，体格检查只笼统描述为“无特殊”、“无异常”，造成书写缺陷。二是部分诊室如军人外科和军人内科，门诊量大，导致门诊病历发生缺陷的占比高。三是部分医生对门诊病历的重要性认识不够、责任心不强、基本功不牢。（3）系统因素；该院门诊医生工作站始用于2012年1月，经过不断修改、完善，对规范门诊诊疗行为、优化门诊就医流程等起到了积极的促进作用[2]。但在门诊病历书写方面，缺乏较完善的自动质控核查功能。一些以治疗操作为主的科室门诊医生工作站没有配套子系统，专科缺乏个性化的门诊病历模板，门诊治疗单、门诊手术记录、特殊检查治疗知情同意书等还没有实现电子化、信息化，导致门诊病历书写存在较多问题。（4）患者因素；一是由于军队患者就诊享有特殊医疗优惠政策，基层医疗机构中存在对保障对象的医疗需求有靠大医院提供用药的依赖性[3]，导致门诊病历出现以开药、备药为主诉的情况。本次调查显示，直接以开药、备药作为主诉和现病史者占5.57%。有些患者本身没有来院，而由他人代为开药，导致病史采集难度较大，门诊医生对患者的体格检查更无从实施。二是集中来院诊治，一些单位距离医院有一定路程，往往集中伤病员到院诊治，因此，出现批量伤病员在同一时段汇集到同一诊室，导致医生忙于诊疗患者，而疏忽了门诊病历的书写质量。

表2592 人次军队医改门诊患者科室分布

表3 军队医改门诊病历各项具体存在问题

针对上述问题，提出以下改进措施：（1）进一步完善门诊病历书写规范。一是制定格式化的门诊电子病历管理规定；二是对现病史和体格检查的书写作进一步的规范和要求；三是对诊断和诊断依据做出明确要求；四是对复诊患者严禁完全复制上次门诊病历内容。（2）进一步教育和培训门诊医生。采取多种形式对门诊医生进行培训，一是将门诊病历书写规范挂在院网上进行宣传教育；二是对为部队服务的重点科室的出诊医生进行一对一的专门教育和培训；三是对门诊管理部门进行教育和宣传，引导门诊病历文书的管理，加强门诊出诊医生的动态调节。（3）门诊病历质量的监管检查。一是职能部门根据门诊病历书写规范，采用"门诊病历浏览子系统"，进一步加强门诊病历质量的检查监督力度，及时发现问题，对屡教不改者进行绩效处罚；二是将接诊军队医改病患比重大的诊室和专科作为重点目标进行重点监管。（4）对门诊医生出诊进行动态调配。正常情况下按门诊医生正常排班出诊。当遇到批量伤病员到院时，应启动动态调配预案：一是挂号分诊处合理调配分流伤病员到各诊室；二是伤病员集中的诊室适度增加出诊医生，以确保门诊接诊质量。（5）加强门诊病历文书的信息化服务功能。一是进一步改进完善门诊医生工作站；在现有门诊信息系统的基础上研发专科子系统，为以门诊治疗为主的科室服务，降低医疗隐患，保障医疗安全；二是应系统建立军队医改患者门诊健康档案；采用信息化技术，集门诊病历、检查、开药、预防保健为一体，同时实现医院与基层卫生机构的信息共享，深入挖掘门诊病历的应用价值，切实保障部队健康。

[1] 杨华,谭跃,黄姗姗,等.门诊病历书写质量的调查分析[J].现代医院管理,2012,46（1）:52-55

[2] 刘文杰,王玲,徐正雄,等.基于“军卫一号”系统的新门诊医生工作站的设计与实现[J].医疗卫生装备,2015,36（3）:67-69.

[3] 代伟,王玮,曹秀堂.某医院军队老年患者门诊用药现状调查[J].解放军药学学报,2014,30(1):90-92.