酒精性肝硬化患者臀部肌肉注射后肌肉血肿形成1例

余柃燃，刘 卉，孟令宽，汪兴伟，王 军，陈东风

病例 男，48岁，因“间断腹胀2个月”，于2017年9月25日入院。饮酒20年（摄入乙醇量约100 g/d）。入院查体：神志清楚，慢性肝病面容，全身皮肤黏膜轻度黄染，肝掌，牙龈渗血，巩膜黄染，腹膨隆、软，双下肢凹陷性水肿。查血常规：血红蛋白（Hb）101 g/L，血小板(PLT)39×109/L；肝功：白蛋白（ALB）23.4 g/L，总胆红素（TBIL）99.0 μmol/L，直接胆红素33.6μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）198.6 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）66.0 U/L，碱性磷酸酶（ALP）172.4 U/L，γ-谷氨酰基转移酶(GGT)481.9 U/L；凝血检查：凝血酶原时间 -1（PT-1）17.4 s，纤维蛋白原（FIB）0.86 g/L，D-二聚体测定（DD）3138.0 μg/L；乙肝全套阴性。诊断为酒精性肝硬化失代偿期；食管胃底静脉曲张；脾亢。予多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽和丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝退黄，输注Alb、新鲜冰冻血浆和冷沉淀因子，酌情利尿，维持内环境平衡等治疗。

患者于2017年10月5日左侧臀部肌肉注射苯海拉明后，夜间出现左侧臀部及下肢疼痛、肿胀，皮肤瘀斑（图1～4）。查体可见左侧臀部及大腿至腘窝处大片瘀斑，伴局部皮温升高，触之稍硬，左侧臀部及下肢肿胀，呈凹陷性水肿（图 1），阴囊明显肿胀（图 2）。 急查 Hb 60 g/L，PLT 43×109/L，PT-121.6 s、FIB 0.79 g/L，DD 8068.0 μg/L。 监测 Hb、ALB、FIB进行性下降，PT进行性升高。2017年10月10日下肢血管超声示双下肢静脉可见血流淤滞。腹部及下肢增强CT示：（1）左侧臀大肌深面占位性病变（左侧臀大肌深面见团片状稍低密度影，增强见轻度强化，大小约12 cm×6.3 cm×20.8 cm，边界欠清楚）。 （2）盆腹腔、盆腹壁及双下肢皮下积液。请关节四肢外科会诊，考虑左侧臀部及大腿皮下血肿，左侧臀部肌肉血肿。因患者明显出血倾向，暂不考虑外科干预，建议予以内科保守治疗，密切关注体温、局部皮温、感觉、活动及足背动脉搏动情况。治疗方案：①患肢制动，抬高下肢，偏向健侧卧位，促进静脉回流；②输注悬浮红细胞改善患者严重贫血，补充人血白蛋白、血小板及凝血因子纠正低蛋白血症及凝血功能障碍；③局部予以50%硫酸镁湿敷，3次/d，30min/次；④积极治疗原发疾病，酌情利尿、止痛等对症治疗。经上述治疗后，2017年10月13日患者左下肢肿胀逐渐缓解，瘀斑范围明显缩小（图3），肢体逐渐恢复活动，阴囊缩小，肿胀缓解（图 4），复查Hb、ALB、FIB、PT等指标较前明显好转。患者因自身原因拒绝复查增强CT。

讨论 出血是肝硬化的常见并发症，通常见于皮肤或胃肠道等浅表皮肤黏膜，肌肉出血鲜有报道[1]。导致肌肉血肿的发生。分析本例血肿形成机制：（1）肌肉注射导致血管损伤出血；（2）患者肝功能明显减退，导致凝血功能紊乱（凝血因子合成减少、抗纤溶酶合成减少等）；（3）血小板质和量的改变，肝硬化时脾功能亢进，大量血小板被破坏，导致血小板减少，纤维蛋白降解产物干扰血小板聚集，肝病时常发生释放障碍、聚集性缺陷和收缩不良[2]；（4）乙醇除损伤肝脏影响到凝血功能外，还通过多种途径(如改变凝血因子结构、抑制血小板的聚集功能及活性等)降低凝血功能[3]；（5）肝硬化患者凝血功能和抗凝功能均下降，因此，不仅有出血倾向，也存在血流淤滞，可导致微循环血栓形成[3]。

患者突发左下肢肿胀、疼痛、瘀斑，需与左下肢深静脉血栓、臀部及左下肢骨筋膜室综合征鉴别。左下肢深静脉血栓多有长期卧床病史、血液高凝状态，下肢血管超声可鉴别，故本例可排除，但结合患者需制动卧床的病情，应警惕下肢深静脉血栓的形成。臀部肌肉注射时误伤神经和血管、体位固定臀部长时间受压等因素，导致臀筋膜间室综合征[4]，故患者发病初期应警惕骨筋膜室综合征发生。

图1 治疗前左侧臀部及大腿至腘窝处大片瘀斑，呈凹陷性水肿。图2治疗前阴囊明显肿胀。图3治疗后肿胀逐渐缓解，瘀斑范围明显缩小。图4治疗后阴囊肿胀缓解

本例一般情况可，病程中未发生明显的感染征象，治疗上主要是针对纠正凝血功能障碍为主的综合治疗。必要时通过血肿切开术引流[1]，减轻血肿压迫，促进血肿消散。本例有出血倾向，因此，及时纠正凝血功能障碍，避免有创操作就显得尤为重要。

[1] George Sarin Zacharia,Roji Ray,Punnaveetil Sivaprasad,et al.Muscle hematomas:uncommon but horrendous complication of cirrhosis liver[J].Indian JGastroenterol,2014,33(3):289-291.

[2] 李怡,方建江.肝硬化合并臀部血肿诊治体会[J].中国全科医学,2010,13(11):1214-1215．

[3] 李生利.酒精性肝硬化和乙型肝炎肝硬化患者的凝血功能比较研究[J].中国全科医学,2017(S1):121-123.

[4] 韩静,王美千,连建强.臀部肌肉注射致臀筋膜间室综合征1例[J].中医正骨,2013（1）：63-64.