星状神经节阻滞治疗过敏性鼻炎的效果评价

费海涛,周脉涛

(解放军第101医院,江苏 无锡 214004)

随我国环境污染、雾霾天气污染等加重，过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)发生率逐步升高。AR是较为常见的鼻黏膜I型变态反应性疾病，病理改变主要是血管通透性增强、血管扩张、腺体分泌增多等[1]，临床表现主要为鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清样涕等，严重伴有嗅觉低下、哮喘、鼻窦炎等。研究表明，免疫功能、炎性因子、自主神经系统等在AR的发病过程中起着重要作用[2-3]。目前，避免接触过敏源、抗过敏药物、脱敏疗法、糖皮质激素等是临床治疗AR的常用方法，虽具有一定疗效，但仍不理想[4]。星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB)是麻醉科的一项神经阻滞技术，临床常用来治疗疼痛，但亦可抑制炎性反应[5]，改善免疫功能[6]。本研究探讨了SGB对AR患者的疗效、临床症状积分和炎性反应、免疫功能的影响，旨在为AR治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2014年3月—2016年12月我院疼痛科收治的80例AR患者，均符合AR诊断标准[7]，且处于疾病发作期；入组前未接受激素、抗组胺、免疫等治疗；自愿参加研究，且中途无脱落。排除标准：合并感染、肿瘤、哮喘、结缔组织病、免疫系统疾病等；过敏体质或者药物过敏；心、肺、肾、肝等脏器功能不全；妊娠期或者哺乳期女性；鼻腔手术史或鼻腔器质性疾病；SGB阻滞部位感染、皮肤破损等。其中男47例，女33例；年龄19～65岁。采用随机数字表法将患者分为2组，每组40例。对照组男22例，女18例；年龄20～65(39.23±6.85)岁；病程1～11(6.19±2.21)年；病情轻度11例，中度23例，重度6例。治疗组男25例，女15例；年龄19～65(39.41±6.42)岁；病程1～13(6.24±2.51)年；病情轻度12例，中度21例，重度7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会同意，并与患者签署治疗知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组给予清淡饮食、布地奈德喷鼻剂(Astra Zeneca AB生产，批号20140102)、避免过敏源等常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上采用SGB治疗。患者入治疗室后开放外周静脉，鼻导管吸氧1 L/min，监测心电图、血压、脉搏氧饱和度。取头部居中仰卧位，阻滞侧肩部垫薄枕，常规皮肤消毒、铺单，头略后仰，稍微张口，放松颈部肌肉，用中指、示指在环状软骨水平将胸锁乳突肌和颈动脉推向外侧，顺气管食管旁沟下压触及C6横突。5号注射器针头针尖斜面朝向尾端垂直刺入皮肤，触及C6横突骨质，后退0.2～0.3 cm，回抽无空气、脑脊液、血液后，注射1%利多卡因(上海朝晖药业有限公司生产，批号1312J08，规格：100 mg/5 mL)+0.25%罗哌卡因(Astra Zeneca AB生产，批号：20131211，规格：75 mg/10 mL)混合液5 mL。阻滞10 min后，患者出现阻滞侧瞳孔缩小、眼结膜充血、眼睑下垂和面色潮红无汗等Horner综合征表示SGB阻滞成功。每周阻滞1次，左右侧交替进行，共8周。2组均于治疗8周后评价效果。

1.3 观察指标

比较2组疗效、临床症状积分和炎性反应、免疫功能。①疗效评定标准。显效：喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒等症状消失；有效：上述症状偶尔出现，但明显好转；无效：上述症状无明显变化，或加重。②临床症状积分标准。1分：连续喷嚏3～5个/次，或主动吸气感鼻塞，或擤鼻5～9次/d，或间断鼻痒；2分：连续喷嚏6～10个/次，或交互性或者间断性感鼻塞，或擤鼻≤4次/d，或鼻痒(蚁行感，但能忍受)；3分：连续喷嚏≥11个/次，或严重鼻塞，需用口呼吸，或擤鼻≥10次/d，或鼻痒(蚁行感，但不能忍受)。上述每项分别计分，分数越高表示症状越严重。③免疫功能指标。分别于治疗前、治疗后抽取外周静脉血，采取ELISA法检测IL-4、TNF-α水平和特异性免疫球蛋白E(sIgE)、特异性免疫球蛋白G4(sIgG4)水平，试剂盒购自上海恒远生物公司。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.12组疗效比较

治疗组总有效率为97.50%，对照组为80.00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较

注：①与对照组比较，2=6.844，P=0.033。

2.2

2组临床症状评分比较 治疗前，2组临床症状评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒评分均显著降低(P均<0.05),且治疗组显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组临床症状评分比较分)

2.3

2组炎性指标比较 治疗前，2组IL-4和TNF-α水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组IL-4和TNF-α水平均显著降低(P均<0.05),且治疗组显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.4

2组免疫功能指标比较 治疗前，2组sIgE和sIgG4水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组sIgE水平均显著降低(P均<0.05)，而sIgG4水平均显著升高(P均<0.05)，且治疗组改善显著优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组炎性指标比较

表4 2组免疫功能指标比较

3 讨 论

AR是特异质个体与过敏原接触后，通过IgE介导诱发介质释放，同时伴有细胞因子和免疫细胞等参与的鼻腔黏膜的慢性炎性反应。该病易反复发作、迁延不愈，常规西医治疗尚缺乏特效药物，激素类药物、抗组胺药、脱离过敏原等均可一定程度改善临床症状、体征，但效果仍不满意。研究显示，自主神经功能紊乱在AR发病机制中起着一定作用，改善自主神经功能紊乱有利于提高AR的疗效[8]。星状神经节(SG)由C7—8和T1交感神经节组成，分布于头颈部、上肢和肩部皮肤、眼耳鼻咽喉、心脏血管等。SGB可调节自主神经功能紊乱，抑制SG功能亢进和紧张度，调节鼻腔黏膜的血液循环，维持内环境稳定[9]。张宏金等[11]采用1%利多卡因行SGB治疗顽固性自主神经功能紊乱，可长期改善临床症状。SGB可降低交感神经兴奋性，改善自主神经功能，抑制儿茶酚胺、P物质等释放，改善局部血液循环和代谢异常。因此，SGB在AR治疗中具有重要作用。

辛广科等[12]采用1%利多卡因行SGB治疗躯体障碍综合征，明显降低疼痛量表评分，改善相应症状。利多卡因是中短效酰胺类局麻药，抑制钠离子内流，可逆性阻滞神经纤维冲动的传导，起效快、穿透力强，但维持时间较短，而罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，维持时间长，可弥补利多卡因阻滞时间较短。因此，本研究SGB采用1%利多卡因+0.25%罗哌卡因，结果显示治疗组有效率显著高于对照组；治疗后2组喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒评分均显著降低，且治疗组显著低于对照组，说明SGB有效提高AR疗效，改善临床症状，与商玲等[10]研究的结果相似。

研究显示，炎性反应在AR的发病机制占有重要地位，AR患者血液中促炎细胞因子水平明显增高，促进病情发展[13]。IL-4是Th2细胞释放的细胞因子，不仅抑制Th1细胞的功能，还可刺激肥大细胞释放炎性相关的介质，促进黏液分泌和黏膜水肿。另外，IL-4还是IgE特异性合成的诱导剂，诱导黏附分子，刺激淋巴细胞增殖，诱导IgE介导的免疫应答反应，加剧炎性反应[14]。TNF-α是内皮细胞及单核-巨噬细胞分泌的重要促炎细胞因子，双向调节机体的免疫功能，即正常水平TNF-α正向调节免疫功能，抑制感染作用，但高水平TNF-α破坏机体的免疫平衡，促进炎性反应[15]。裴向东等[16]在脑微血管减压术前行SGB，明显降低TNF-α水平，提高IL-10水平，从而降低术后早期炎性反应，其机制可能是通过下丘脑-垂体-肾上腺轴系统，调节免疫功能，抑制上皮细胞、单核-巨噬细胞和间质细胞的活性，抑制促炎因子生成，另外促进T淋巴细胞活性，刺激抗炎细胞因子释放。刘勇军等[17]认为SGB减轻老年术后炎性反应的机制可能是抑制促炎细胞因子释放，促进抗炎细胞因子分泌。本研究治疗组IL-4和TNF-α水平低于对照组，提示SGB有效抑制AR患者的炎性反应，可能与上述机制有关。

资料显示，AR患者的免疫功能相对低下，T淋巴细胞功能失调诱导炎性黏附因子和趋化因子分泌增加，刺激肥大细胞和嗜酸粒细胞向鼻黏膜聚集、迁延，并能促进组胺、白三烯等释放，从而引起AR[18]。Th1/Th2水平失衡(Th1功能低下，Th2功能亢进)是AR免疫功能低下的表现形式，因为Th1细胞因子具有抗炎作用，可拮抗IgE介导的变态反应；Th2细胞因子具有促炎作用，诱导IgE介导的免疫应答，促进炎症级联放大反应。AR患者中sIgE低水平表达可阻止肥大细胞、过敏原和嗜碱粒细胞等表面的IgG效应，抑制变态反应。IgG4是一种IgG的抗过敏非炎性的亚型，可阻断肥大细胞与IgE结合，抑制肥大细胞活性，减少炎性介质的释放，从而抑制变态反应。郎海丽等[19]认为SGB改善糖尿病大鼠免疫功能的机制可能是抑制交感神经张力，改善自主神经功能紊乱，因为交感神经兴奋释放大量阿片肽、去甲肾上腺素等抑制T细胞功能，诱导淋巴细胞凋亡。蔡明等[20]的研究认为SGB可提高癌症患者的免疫功能，其机制主要是调节丘脑-垂体-肾上腺轴功能，平衡交感神经-副交感神经功能，另外还可调节淋巴细胞、自然杀伤细胞活性，促进促炎因子和抑炎因子的平衡。本研究结果表明，治疗组sIgE水平明显低于对照组，而sIgG4水平明显高于对照组，提示SGB明显改善AR患者的免疫功能。

虽然本研究结果较为客观、科学，但SGB所用局麻药种类和剂量是否最佳，而且样本量较少、炎性因子和免疫功能指标较少，在一定程度上影响本研究的结论，需在以后的研究中予以完善。

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