闪光视觉诱发电位在轻中型颅脑损伤中的应用价值

邢泽刚 黄胜明 吕 超 徐 峰 秦 龙 赵卫海

咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院神经外科，湖北 咸宁 437100

颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是神经外科常见疾病。目前国际上均根据GCS评分，将颅脑损伤患者分为三型，轻型(GCS 13～15分)、中型(GCS 9～12分)、重型(GCS 3～8分)[1]。TBI的救治关键在于时间，在患者病情加重的早期能及时发现并采取相关措施治疗可以改善患者预后[2]。因此，能实时监测患者颅压并提供具体数值的有创颅压监护设备受到各神经外科治疗中心的推荐，并进入我国TBI救治指南[3-5]。但有创颅压监测设备昂贵，在轻中型颅脑损伤中应用有创颅压监测设备并无必要，而闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential，fVEP)用于轻中型颅脑损伤患者的颅压监测中既经济实惠、方便快捷，又有利于临床治疗，在及时发现患者病情变化的同时又能极大改善轻中型颅脑损伤患者预后[6-7]。

1 资料与方法

1.1一般资料我科自2013—2015-03收治的轻型颅脑损伤(GCS 13～15分)340例，中型颅脑损伤(GCS 9～12分)162例，共502例成年轻中型颅脑损伤患者应用闪光视觉诱发电位，共行fVEP2 129次；轻型颅脑损伤患者住院期间平均行3.1次fVEP，而中型颅脑损伤患者平均行6.6次fVEP；其中轻型颅脑损伤患者3 a来行fVEP次数逐年下降，中型颅脑损伤患者平均次数基本稳定。

1.2方法按fVEP监测仪说明书步骤操作，患者平卧戴眼罩后自仪器二极管出现闪光，同时前额和后枕之前放置的2个电极记录该闪光经颅内信号传递后产生的电信号，经电脑处理后得出患者颅压值。根据患者GCS评分，中型颅脑损伤患者，于入院的72 h内每天随机行fVEP早、晚各一次；轻型颅脑损伤患者于入院72 h内每天随机行fVEP一次。如患者fVEP出现颅压(intracranial pressure，ICP)持续增高，需及时复查头颅CT并比较颅内水肿与出血情况，在无手术指征的情形下，急性期(8 h)后患者可加用甘露醇等脱水药物，并密切监测ICP变化趋势，可酌情适当增加fVEP时间或频率。

2 结果

ICP在200～250 mmH2O定义为轻度增高，250～350 mmH2O为中度增高，>350 mmH2O为高度增高[8-9]。本组共177例患者出现ICP增高，fVEP检出ICP增高数值401次；其中轻度增高数值272次，中度增高数值85次，高度增高数值44次。应用该技术患者均于出院后2周进行随访，并视患者病情变化选取进行持续追踪。340例轻型颅脑损伤患者入院72 h内fVEP均处于正常范围，均预后良好，部分患者住院期间fVEP波动较大，随访中出现头痛、失眠、记忆力下降等表现，经对症处理或适当休息后缓解，因此未纳入预后不良组。162例中型颅脑损伤患者中4例患者住院期间fVEP持续增高且高于正常值，立即复查CT示颅内出血较前明显增多，1例患者最后出现脑干衰竭，呼吸骤停死亡；2例家属放弃继续治疗出院，也纳入死亡组；另1例死亡患者合并多系统基础疾病，因心力衰竭、多器官系统衰竭死亡。2例多发伤患者fVEP监测基本正常，因其他系统伤情加重后转科治疗。9例患者fVEP持续增高后复查头颅CT颅内出血增加、中线偏移后行开颅手术治愈。67例患者入院fVEP增高，在出血急性期过后(8 h)适当加用脱水药物并根据fVEP结果调整脱水药物用量及种类，尽量控制颅内压于正常范围内；该组中以脑挫裂伤患者多见，经积极治疗后均治愈出院。97例患者fVEP一过性增高，未加用脱水药物，予对症治疗后治愈出院。见表1。

表1 闪光视觉诱发电位在502例轻中型颅脑损伤患者中的应用结果

3 讨论

闪光视觉诱发电位检测颅压的原理是基于枕叶皮质对于视神经反射弧的电活动[9-10]，因此在光反射减弱或消失的原发性视神经损伤、脑疝晚期瞳孔扩大患者中应用fVEP数值不可靠。本组病例中未有合并视神经损伤患者应用fVEP；而对于脑疝晚期瞳孔扩大患者，fVEP往往能先于脑疝及瞳孔扩大以前发现ICP增高。本组3例中型颅脑损伤患者出现脑疝表现，瞳孔散大，患者(包括1例死亡患者)fVEP持续增高均在脑疝及瞳孔扩大表现出现之前。

针对中型颅脑损伤患者每天行2次fVEP是基于72 h内迟发性颅脑损伤患者发病率高的原因，因迟发性颅脑损伤患者72 h内可能出现颅内再出血、急性脑肿胀等[11-13]，致ICP进行性增高，fVEP可先于CT复查或患者出现神志、病情变化之前发现颅压增高趋势，可帮助医师提前采取措施降颅压或及时复查头颅CT。同时迟发性颅脑损伤好发于70岁以上年龄段老年患者，因老年患者有脑血管老化、弹力差，部分患者可于伤后2周仍然出现颅内出血增加，所以我科对65岁以上老年患者在伤后72 h行fVEP 2次/d的基础上适当增加入院72 h后随机fVEP，可放宽至1次/d直至伤后1～2周。本组中4例死亡病例均为>70岁，虽然颅压急剧增高被及时发现，但患者年老体弱，或合并其他器官、系统疾病，难以耐受手术，最后致脑疝形成、脑干衰竭死亡。对于无基础疾病、平素身体健康的成年患者，根据颅脑损伤分型，72 h内如颅压正常或波动不大，72 h后可停止行fVEP。因此，我们在患者伤后72 h后进行fVEP是个体化的方案，这样既方便安全的治疗轻中型颅脑损伤患者，又减少了患者的住院费用。

本组中轻型颅脑损伤患者fVEP例数逐年下降，与我科近年来努力提高医疗质量并减低患者治疗费用有关。对于GCS 13～15分，头颅CT未见明显颅内外伤性出血，临床表现轻微的年青患者，我们近年开始减少该类患者fVEP检测，由往年的前3 d 3次改为现在的3 d随机1次，部分患者视临床表现甚至未行fVEP检测。当然，如果患者临床表现加重或随机fVEP检测出现ICP增高，需酌情增加fVEP检测或复查头颅MRI等。

虽然fVEP可及时发现患者ICP增高，但决定患者预后的因素却很多。首先，患者的性别、年龄等即存在个体差异，部分患者尚合并有其他系统、器官基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，尚需长期口服降压药、抗血小板药、二甲双胍等，相关疾病与药物均对患者治疗与预后产生影响[14-15]；同时，患者的接诊医师在对疾病的认识与用药习惯等亦存在差异。在fVEP发现ICP增高后仍需及时复查CT以了解颅内出血、水肿等情况，综合患者个体差异来选择治疗方案。因此，fVEP为我们提供了一个迅速发现患者ICP增高的方法，尤其是临床表现隐匿的患者，在病情恶化时，fVEP为我们争取了更多的治疗时间，在这方面fVEP实际上改善了患者的预后。

在目前的医疗环境与医患关系紧张的情况下，fVEP在轻中型颅脑损伤患者的应用可指导医师与患者及家属沟通，极大避免不必要的医疗纠纷并获得患者及家属的理解。在轻中型颅脑损伤患者ICP增高或波动增大，哪怕CT正常或受伤轻微时，医师在告知患者及家属病情危重时也有理有据。同理，如患者病情轻微，就算头痛等临床表现严重，只要fVEP未出现ICP异常，我们在与患者及家属沟通时也能做到充满信心。

fVEP的不足之处在于精确度不够。具体fVEP测得ICP值与实际颅内ICP值可能存在偏差，但fVEP值与实际颅内ICP值的波形基本一致甚至平行；fVEP仅能反应监测当时的颅压，并不能持续监测颅压变化；fVEP反应的是视觉信号通路的电信号，在患者合并视神经、视中枢损伤，癫痫发作、电解质紊乱等情况下，颅内神经元异常放电，fVEP所测数值可能偏差增大甚至失准[16]。所以在分析fVEP数值时最好能结合患者其他颅压变化临床表现，如高颅压所致的头痛、呕吐、视乳头水肿，低颅压所致的体位性头痛等。因此针对fVEP的不足，仅将fVEP用于轻中型颅脑损伤，而重型颅脑损伤或开颅术后患者采用微创颅压监测[17]。同时在分析fVEP所测ICP值及波形时应尽可能的动态观察，应结合前后多次的数值进行分析比对，fVEP与ICP电极颅压监测就像“照片”与“视频”的区别，如能充分利用，fVEP的前后数值则如“连拍”，仅次于ICP电极颅压监测，所以说fVEP的变化趋势较其实际值更具临床意义[18]。近年来微创颅压监测开始普及，其最大的优势即是可以持续准确监测颅压变化，但微创颅压监测探头价格昂贵，因此fVEP用于轻中型颅脑损伤患者既经济实惠、方便快捷，又可及时发现患者颅压变化及趋势，有助于临床决策、判定患者预后，值得推广。

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