内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗

焦政安

南阳医学高等专科学校第三附属医院，河南 南阳 473000

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位置较深，与鞍区血管神经关系密切，经常包绕动脉或侵入海绵窦，导致手术难度增大，术后并发症增多。我们通过对内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的特点进行研究，并结合显微镜下精细操作，取得好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者男12例，女10例；年龄29～67(49.6±12.3)岁；病程1个月～5 a，平均40.2个月。

1.2临床表现癫痫大发作6例，精神运动性发作2例，头痛8例，单侧视力进行性下降4例，体检发现2例无症状。

1.3影像学检查所有病人均做CT及MRI检查。CT表现多为等密度或稍高密度，明显增强。MRI多为等T1或稍长T1、T2信号，增强均匀强化。肿瘤最大径1.1～8.3 cm，1例包绕大脑中动脉(图1～2)，1例侵入海绵窦。轴位扫描或冠状扫描显示肿瘤基部在小翼内侧或(和)前床突。肿瘤主体偏于额叶2例，偏于颞叶2例，均匀骑跨蝶骨嵴8例。

1.4手术方法本组患者采用经翼点或改良翼点入路。可根据肿瘤的生长方向，将骨窗适当偏移或扩大，骨窗前、外侧缘应接近颅底。开颅完成后，将硬脑膜弧形切开，用脑压板抬起脑组织，打开侧裂池，耐心释放脑脊液，直到将肿瘤充分暴露在视野下，在蝶骨小翼内侧、前床突处肿瘤与硬膜粘连紧密，且血供丰富，为肿瘤生长点，反复电凝后离断，在直视血管的情况下分离肿瘤内侧蛛网膜界面，逐渐离断肿瘤包膜的内侧面，切除肿瘤。

2 结果

本组病例肿瘤全切19例，近全切除2例，部分切除1例。术中证实肿瘤生长点为前床突或(和)小翼内侧。术后1例不全偏瘫，1例视力下降。无死亡。随访19例全切3～8 a，未见肿瘤复发，3例未全切者，术后经γ刀治疗后随访3 a，肿瘤无明显增大。病理结果：内皮型10例，成纤维型6例，血管型3例，砂粒型3例。

图1 包绕大脑中动脉的巨大蝶骨嵴脑膜瘤 A：术前MRI；B：术前CTA；C：术后MRI；D：术后CTA

图2 A：处理蝶骨嵴；B：游离瘤脑界面；C：肿瘤与大脑中动脉

3 讨论

3.1蝶骨嵴脑膜瘤的一般特点脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物。它们可能来自硬膜成纤维细胞和软脑膜细胞，但大部分来自蛛网膜细胞[1]。根据WATTS对蝶骨嵴脑膜瘤分型，内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是起源于前床突和蝶骨小翼内1/3部分的脑膜瘤，即瘤蒂在前床突和蝶骨小翼内1/3部分。脑膜瘤成球形生长，与脑组织边界清楚[1-4]。这就给内侧型蝶骨嵴脑膜瘤能够全切提供了理论基础。但内侧型蝶骨嵴脑膜瘤与下丘脑、视神经、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及穿通支关系密切，手术风险较大。因而在显微镜下仔细操作，应用一定的手术技巧才能保证较好的治疗效果。

3.2手术入路的选择本组病例采用经翼点或改良翼点入路。可根据肿瘤的生长方向，将骨窗适当偏移或扩大，骨窗前、外侧缘应接近颅底。江晓春等[5]认为，翼点入路能较好地显露鞍区前部分的解剖结构；额颞颧入路可较多地显示中颅窝和鞍区后部的解剖结构；额颞眶颧入路对海绵窦的显露具有优势。手术入路的选择应根据肿瘤主体位置、大小、侵袭范围和生长方向确定。通常情况下采用翼点入路或改良翼点入路，再通过调整手术床和显微镜，往往能够获得良好的显露。

3.3小型蝶骨嵴脑膜瘤的手术要点对于<2 cm的肿瘤，将硬脑膜弧形切开，用脑压板抬起脑组织，打开侧裂池，耐心释放脑脊液，直到将肿瘤充分暴露在视野下，在蝶骨小翼内侧、前床突处肿瘤与硬膜粘连紧密，且血供丰富，为肿瘤生长点，反复电凝后离断，但暂时不要离断肿瘤包膜的内侧面，然后从前面或从后面找到颈内动脉或(和)大脑中动脉，在直视血管的情况下分离肿瘤内侧蛛网膜界面，逐渐离断肿瘤包膜的内侧面，肿瘤即可做到全切[6-9]。

3.4大型蝶骨嵴脑膜瘤的手术要点对于较大的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，颈内动脉及其分支常被推移移位或包绕于肿瘤内部，受压的脑动脉相互分开而伸直，附近脑动脉则被挤压靠拢而呈弧形包绕肿瘤，勾画出肿瘤的外形。肿瘤的导出静脉常位于肿瘤区中央和周边，可见粗大、卷曲的静脉呈弧形绕行于肿瘤的轴位，称“静脉包绕征”，导入附近的静脉和静脉窦中[10-13](图2)。脑表面的血管和颈内动脉分支也参与供血。术前利用CTA、MRA、MRV等成像技术使术者充分了解肿瘤的周围解剖结构、血供特点、神经血管的位置关系[4]，对肿瘤全切和减少并发症具有重要意义。控制肿瘤血供、保护血管神经是手术过程中的重点。术中有时切开硬膜后即可见到肿瘤，有时需用脑压板抬起脑组织暴露肿瘤，此时于肿瘤与颅底粘连处反复电凝后逐渐向前床突分离，不要将内侧肿瘤包膜分透，避免在看不到肿瘤内侧血管、神经时造成其损伤。分离过程中若发现肿瘤组织不出血或出血很少，说明肿瘤血供基本中断，可分块切除肿瘤的外侧部分，若肿瘤太硬可用肿瘤钳钳碎肿瘤，不要牵拉肿瘤组织，尽量原位切除肿瘤组织，避免肿瘤内侧血管损伤导致大出血，继而造成严重后果。切除肿瘤时沿肿瘤与脑组织蛛网膜界面分离，仔细分辨肿瘤供血血管和路过或受压移位的正常血管，前者可以电凝切断，后者务必妥善保护。肿瘤表面的细小穿通血管多来自于大脑前动脉及大脑中动脉的分支。应尽量游离保护，切忌未分清血管走行就电凝或切断肿瘤周围的血管[5]。肿瘤外侧部分切除后，手术操作空间逐渐变大，肿瘤变小可按小肿瘤切除方法切除。但较大的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤往往包绕颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉，有时侵入海绵窦。对包绕动脉的肿瘤有时与血管粘连紧密，分离中找不到蛛网膜界面，分离困难，只得将薄片肿瘤残留在血管壁上。对侵入海绵窦者，从不完整的海绵窦上壁进入，姑息性切除部分肿瘤，以免损伤脑神经[14-21]。

3.5并发症的预防在切除动脉附近的肿瘤时，可造成血管痉挛，术中给予罂粟碱盐水冲洗手术残腔，或罂粟碱浸过的明胶海绵贴敷动脉，术后静滴尼莫地平避免和减轻血管痉挛。若有肿瘤残留术后给予γ刀治疗可有效控制肿瘤的生长。如果有神经损伤症状可适度给予糖皮质激素治疗。手术时间过长可给予抗菌素预防感染[21-25]。

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