海绵窦区硬脑膜动静脉瘘经静脉血管内治疗临床分析

吴海强 张 杰 豆涛涛 成晓江 卡合尔曼·卡德尔 买买提力·艾沙

新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054

海绵窦区硬脑膜动静脉瘘(cavernous sinus duralartefiovenous fistula，CS-DAVF)是颅内硬脑膜动静脉瘘的特殊类型[1]。该病以40～60岁年龄组多发，女性居多。CS-DAVF治疗方法较多且复杂，包括保守观察、血管内治疗、显微外科手术治疗和放射治疗等，这几种方法既可单独使用也可联合便用。因CS-DAVF的显微外科手术困难多，常因手术病变暴露困难术中出血较多及术后神经功能障碍发生率高，而保守治疗及放射治疗效果不确切[2]。因此，血管内栓塞治疗成为目前主要的治疗方法[3]。然而，最近研究显示表明，血管内栓塞治疗CS-DAVF部分病人术后也会出现神经损伤。基于目前相关研究，本文回顾性分析2014-01—2017-10新疆医科大学第一附属医院神经外科收治的18例CS-DAVF相关患者的临床资料及影像学材料，为相关疾病诊治提供帮助，现总结如下。

1 对象与方法

1.1一般资料2014-01—2017-10新疆医科大学第一附属医院神经外科收入行脑血管造影诊断的CS-DAVF的患者18例。其中男4例，女14例；年龄35～70岁，平均54岁；病史最长3 a，最短者1个月。入选标准：年龄18～70岁，行头部CTA或MRI可见阳性结果[4]。所有患者签署了入组研究知情同意书[5]。排除标准：有脑血管畸形、颈内动脉海绵窦瘘、颅内肿瘤或并发颅内动静脉畸形或颅内动脉瘤等。

1.2临床症状临床表现有眼结膜充血(图1A)18例，眼球外突(图1G)15例，视力减低并重影8例，眼球运动障碍5例。

1.3影像学检查18例CS-DAVF的患者术前均行头部CT检查，部分患者表现为眼眶区的密度增高影[6]及患侧增宽的海绵窦和粗大引流的眼静脉[7](图1H)。8例患者行磁共振检查，表现为增宽的海绵窦及眼静脉的流空信号[8]。所有患者经脑血管造影了解瘘口部位、大小，血管解剖关系等。行数字减影检查有左侧海绵窦区病变(图1B、图1H)5例，右侧海绵窦区病变12例，双侧海绵窦区病变1例。根据DSA结果，所有患者根据供血动脉按Barrow分类方法进行分型，其中B型3例，C型3例，D型12例[9]。所有患者均有眼静脉引流。单纯眼静脉引流15例，伴多只静脉引流3例。

1.4治疗方法所有接受血管内栓塞治疗的患者，签署手术知情同意书后，评价有无行血管造影的禁忌证(如造影剂过敏、肾衰竭、凝血功能障碍等)。患者接受了完整的脑血管造影术，明确供血动脉、引流静脉、瘘口位置及瘘口流量大小[10]，行常规正位、侧位、斜位造影检查，如结果无法明确动静脉瘘口的解剖特点，就行主要供血动脉三维重建。通过对血管造影结果、影像结果及临床症状进行分析，最后决定合适的治疗方法[11]。全身麻醉下给予全身肝素化后，采用 Seldinger技术穿刺左侧股动脉，置5 F造影导管超选瘘口的主要供血动脉做海绵窦和主要引流静脉的路图(图1B、图1C)，Seldinger技术穿刺右侧股静脉将6 F导引导管(Cordis，美国 Cordis Corporation公司)超选到患侧颈内静脉，动脉路图造影，显示清楚海绵窦及引流静脉，先行正位透视，先使用0.035英寸微导丝到达岩下窦的岩尖部位，再使用微导丝引导微导管到达岩下窦(图1I)。逐步开通岩下窦，进入海绵窦；微导管进人海绵窦后行造影，观察引流静脉和海绵窦的大小(图1J)，行可解脱弹簧圈填塞海绵窦，瘘口血流量降低后，使用Onxy生物胶栓塞引流静脉，达到闭塞瘘口目的[12]。可在注胶的过程中进行造影，动态观察以确定瘘口闭塞情况(图1E、图1K)。最后确认无其他引流时栓塞岩下窦。手术结束后，病人转入重症监护病房常规监护。

1.5疗效评定及临床随访所有患者在血管栓塞治疗结束后，于术后6个月和12个月行脑血管造影复查，以后每年1次，直到随访结束。治疗效果评价：(1)完全栓塞，动静脉瘘口及引流静脉全部消失；(2)次全栓塞，仅小的残存分流而无皮层静脉或眼静脉的引流[13]；(3)不完全栓塞，大的残存分流仍然存在，而流量和流速仅轻微改变。完全及次全栓塞被认为是成功的治疗结果。

2 结果

对18例患者数据进行分析，平均年龄54岁，其中78%是女性。眼部症状和颅内杂音为最常见的临床症状[14]。患者从发病到就诊时间，时间9～249 d，平均70 d，中位数25 d。所有患者脑血管造影均显示，引流静脉流入到眼静脉，并行血管内栓塞治疗。即刻完全栓塞患者15例，次全栓塞3例。平均随访时间为12.1个月(6～18个月)。大多数病人分型属于Borden I型，约78%。1例出现术中心动过缓的问题，给阿托品对症治疗后好转[15]，2例术后出现患侧外展神经麻痹的症状，1例出现一过性患侧的视力降低、视力模糊，经保守治疗，症状逐渐缓解。经激素、神经营养治疗2～3个月后完全缓解[16]。共4例患者出现短暂的手术并发症(22%)，无永久性手术并发症。在术后第6个月的随访时，16例(88.9%)患者达到了解剖治愈，即完全栓塞。随访期间，所有病人的原有症状逐渐消失(图1F、图1L)，无恶化表现。

3 讨论

CS-DAVF的病因较复杂，可能与体内雌激素降低、血管壁弹性改变、医源性窦内血栓等因素有关[17]。临床表现主要与静脉引流方式、瘘口血流量有关系[18]。血管内栓塞治疗成为CS-DAVF主要治疗方法[19]。于经动脉入路相比，经静脉入路避免了因供血动脉分支多，难以一次完全栓塞，达到治愈疾病的目的。同时颈内外动脉存在“危险沟通”，增加了手术风险。闭塞瘘口、消除异常引流是作为海绵窦区DAVF治愈的标准。海绵窦作为海绵窦区DAVF所有瘘口的共同引流通路，闭塞了海绵窦即达到闭塞所有瘘口的可能。经静脉途径，常见的有：(1)经股静脉-岩下窦人路；(2)经股静脉-面静脉-眼上静脉入路；(3)眼上静脉切开术。由于经岩下窦是到海绵窦最短、最直接的途径，其具有较高的解剖治愈率及临床治愈率，术后并发症相对少，故我院均选用经股静脉-岩下窦入路。 我科18例患者的治疗结果，完全栓塞率88.9%与其他中心对比，结果相似。文军等[20]报道了对25例患者经静脉岩下窦入路成功进行栓塞的病例，术后即刻造影显示，单用Onyx的3例(12.0%)患者获得次全栓塞，生物胶联合弹簧圈栓塞的22例(88.0%)患者获得完全栓塞；随访造影显示25例(100%)患者均获得完全栓塞。本组1例患者术中出现反射性心动过缓的问题，发生在注射Onyx期间，心率突然降至40次/min，因此术中立即暂停 Onyx的注射并给予0.5 mg阿托品，患者心率很快得到恢复[21]。考虑是Onxy胶的机械性压迫刺激海绵窦内三叉神经，继而兴奋迷走神经，从而产生心率下降。2例患者术后出现同侧外展神经麻痹的并发症。因外展神经位于海绵窦内，生物胶的生物毒性和弹簧圈的占位效应易累及相关外展神经而引起神经麻痹，相关患者可以给予地塞米松等糖皮质激素对症药物治疗。本组有1例患者术后出现一过性同侧视力减退，考虑是由于Onxy胶引起的炎症所致。我中心认为减少使用生物胶及弹簧圈的使用量也能降低

图1 A：34岁女性患者，左眼突出并结膜充血1个月余为主诉入院；B：患者双侧颈外动脉及患侧颈内动脉供血，引流入眼静脉，箭头所指为增粗的引流静脉；C：患者对侧颈外动脉通过海绵间窦向患侧供血，箭头所指为显影的海绵间窦；D：为增粗的引流静脉，通过微导丝成功开通岩下窦，微导丝到达引流静脉；E：栓塞完成后，行颈总动脉造影，瘘口消失，无异常静脉引流；F：栓塞术后，患者眼球突出、结膜充血症状明显减退；G：56岁女性患者，以左眼结膜充血4个月余为主诉入院；H：患者病变左侧颈内动脉供血，引流入眼静脉，箭头所指为增粗的引流静脉；I：使用微导丝在侧位路途下，逐渐开通岩下窦，箭头所指为微导丝；J：微导丝开通岩下窦，到达海绵窦，引导微导管到达海绵窦，行微导管造影，可见海绵窦及眼静脉显影。箭头所指为微导管；K：栓塞完成后，行颈总动脉造影，瘘口消失。箭头所指为填塞的弹簧圈及生物胶；L：患者栓塞术后2个月复查，患者眼结膜充血症状明显减退

相关并发症的发生。弹簧圈填塞海绵窦，主要是降低海绵窦内的血流速度，为Onxy胶的填塞创造条件，同时也可以为生物胶提供支架作用；但海绵窦外形很不规则而且还存在一些腔隔，为追求致密填塞，单纯使用微弹簧圈填塞，往往使用的弹簧圈量较大，且费用高，易发生术后外展神经麻痹。而生物胶正可弥补微弹簧圈栓塞的缺点。海绵窦通常和眼上静脉、眼下静脉、皮层静脉等主要静脉相连通，生物胶往往会过度弥散通过瘘口栓塞住相关动脉血管导致卒中发生，这是我们应该避免的。如何避免相关并发症呢？我们中心的经验是在微导管进入海绵窦后先使用可解脱弹簧圈适当栓塞海绵窦，降低窦口血流量。边填塞弹簧圈边及时造影复查了解瘘口填塞情况，待血流量下降后经微导管注射Onxy胶，注射生物胶时，应注意推胶速度，避免大力推胶，既要确保生物胶弥散到海绵窦瘘口处及引流静脉处，也要避免胶过度弥散到动脉。手术中行造影监测瘘口闭塞情况。本组病例未出现该并发症。栓塞中动态造影，瘘口消失，及时停止栓塞，避免过分栓塞发生如外展神经麻痹等相关并发症。我中心认为经静脉入路生物胶联合弹簧圈栓塞CS-DAVF是一种安全、有效的方法，可明显提高治愈率，降低弹簧圈使用量，减少相关的手术并发症。 但因为病例较少，因此结果的可靠性也应该慎重考虑。尚缺乏更大样本及更长时间的随访资料的支持。

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