颅脑损伤患者急性期凝血功能及D-二聚体改变的临床研究

2018-03-23陈治强

中国实用神经疾病杂志 2018年2期

袁丁陈治强

重庆市第五人民医院神经外科，重庆 400062

颅脑创伤后凝血和纤溶系统的改变可以引发颅内外严重的并发症。凝血功能紊乱可能严重影响患者的预后[1-2]。一方面，在颅脑损伤后凝血系统被激活的同时纤溶系统也可被激活，高凝状态所形成的凝血块可以通过纤溶过程得以溶解、清除；另一方面，纤溶亢进也可引起脑出血、迟发性颅内血肿、开颅术后颅内血肿[3-4]。我们对2012-01—2014-02重庆市第五人民医院收治的75例伤后24 h内入院的单纯性颅脑损伤患者进行研究，检测D-二聚体(D-dimer)、出凝血常规指标，旨在掌握颅脑外伤后急性期凝血及纤溶指标改变。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者男61例，女14例，年龄14～69(38.3±17.3)岁。入院时均存在不同程度的意识障碍，GCS评分3～5分11例，6～8分25例，9～12分39例。入院时单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔无变化50例；存在肢体偏瘫23例；巴宾斯基征阳性26例。入选标准：单纯性重型颅脑损伤，GCS≤8分，头颅CT有明确的脑挫裂伤，伤后4 h内入院并能获取血标本，取血标本时未输甘露醇脱水，年龄≥14岁。既往无血液系统疾病，无其他部位严重复合伤。

1.2方法与观察指标于患者入院时抽取肘静脉血。凝血指标常规测定包括血浆凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fbg)。PT的参考范围10.0～15.0 s，APTT的参考范围25.0～35.0 s，TT的参考范围14.0～21.0 s；D-dimer(挪威Nycomed Pharma AS公司试剂盒)>0.5 mg/L为异常。分析GOS评分不同组与凝血指标的关系、继发性颅内血肿与凝血指标的关系、继发外伤性脑梗死与凝血指标的关系，以及D-二聚体与伤情(GCS评分)、预后(GOS评分)的关系。

2 结果

2.1 GOS评分与凝血功能紊乱的关系伤后6个月进行预后评价：GOS 1分(死亡)10例，GOS 2分(植物生存)12例，GOS 3分(严重残疾)19例，GOS 4分(中度残疾)20例，GOS 5分(恢复良好)14例。GOS 1～3分为预后不良，GOS 4～5分为预后良好。根据GOS评分的不同分组，PT、APTT值差异无统计学意义(P>0.05)，GOS 1分组TT值比GOS 2～5分组延长，差异有统计学意义(P<0.05)，GOS 2～5分各组间比较无显著差异(P>0.05)；GOS 1分组Fbg值比GOS 2～5分组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 GOS评分与凝血异常的关系

2.2是否继发性颅内血肿与凝血功能紊乱的关系继发性颅内出血组PT、APTT较无继发性颅内出血组延长(P<0.05)，Fbg较无继发性颅内血肿组增高(P<0.05)，2组TT值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 继发颅内血肿与凝血异常的关系

2.3是否有外伤性脑梗死与凝血功能紊乱的关系外伤性脑梗死组PT、APTT较无外伤性脑梗死组短(P<0.05)，Fbg值较无外伤性脑梗死组低(P<0.05)。见表3。

表3 外伤性脑梗死与凝血功能紊乱的关系

2.4 D-二聚体与伤情、预后的关系D-dimer采用半定量检测，>0.5 mg/mL为阳性，<0.5 mg/mL为阴性。GCS评分越低，D-dimer阳性率越高(P<0.05)；GOS评分预后不良(1～3分)组D-dimer阳性率比预后良好(4～5分)组高(P<0.05)；继发性出血者D-dimer阳性率比无继发性出血者高(P<0.05)；外伤性脑梗死者D-dimer阳性率比无外伤性脑梗死者高(P<0.01)。见表4。

表4 D-二聚体与伤情、预后及是否继发血肿、外伤性脑梗死的关系 (n)

3 讨论

重型颅脑损伤患者受伤后6 h内即可能发生血液高凝状态，颅脑损伤后组织因子释放激活凝血系统。创伤后在缺氧、酸中毒、细菌感染、休克时，血管内皮细胞受到损伤，促进血小板聚集和激活内源性凝血途径，是高凝状态发生的原因。人体纤维蛋白溶解系统对保持血管壁的正常通透性，维持体内血液的正常流动状态和创伤组织的修复起重要作用[5-6]。颅脑损伤后不只是凝血系统被激活，还有纤溶系统，所以，随即出现继发性纤溶亢进。在凝血异常状态中，高凝状态的发生比继发纤溶亢进快，但高凝状态持续时间短，而继发纤溶亢进持续较长，这对于了解患者病情、评价临床预后、监测颅脑损伤患者的凝血功能变化具有积极意义。

我们从单纯性重型颅脑损伤患者肘静脉获取血标本进行凝血纤溶指标的检测。出凝血常规检测指标是一组凝血因子筛选试验，包括PT、APTT、TT和Fbg，定量测定是目前临床常用的出凝血功能检测项目。PT、APTT、TT和Fbg是凝血因子筛查试验。一般来说，凝血因子消耗至少20%～30% PT、APTT、TT等才会出现明显异常。故凝血因子指标的个体差异变化极大，同样也存在不稳定的情况，临床也常会遇到急性颅脑损伤患者，入院早期出凝血常规指标均正常，但也发生凝血功能紊乱事件。

D-dimer是近来较常用的反映凝血及纤溶变化的检验指标，对在治疗原发疾病中血栓形成有重要价值[7-8]。本研究中，我们观察D-dimer在颅脑外伤后4 h异常增高，说明异常的凝血过程仍在持续，与文献[9-11]报道一致。伤后D-dimer的异常反映出纤维蛋白溶解系统异常变化，颅脑损伤的严重程度与D-dimer的异常有明显相关性。本研究表明，D-dimer在GCS评分不同的颅脑损伤患者、GOS评分不同的预后患者以及颅脑外伤后存在颅内继发性出血、外伤性脑梗死的并发症患者之间差异均有统计学意义，所以，D-dimer是一项可对病情及预后作出判断的较敏感指标[12-21]。

本研究表明，颅脑损伤后存在凝血功能紊乱，并可能导致患者颅内发生继发性出血和外伤性脑梗死。这种颅脑损伤后的凝血功能紊乱从高凝状态阶段很快转化为纤溶亢进阶段，临床上需要有效并快速的临床检验指标，以便及时了解病情的发展及变化。单纯性重型颅脑损伤患者伤后PT、APTT、TT、Fbg和D-dimer能较好反映颅脑损伤后凝血及纤溶状态，其中D-dimer是敏感性较好的指标。颅脑损伤越重，凝血功能障碍越明显。凝血功能紊乱越重，预后越差，凝血功能变化可作为预后的评估指标。颅内凝血系统与体循环中凝血系统的变化一致，因此，了解颅内凝血功能变化情况可通过外周静脉血标本的检测来实现，并为临床治疗提供指导。

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