双侧rTMS治疗脑梗死后失语症的临床研究

闫 芳 臧卫周 张杰文 姚 勇 徐 军

河南省人民医院神经内科，河南 郑州 450003

近年来我国的流行病学研究表明，在人口死因顺序中居第1、2位的是脑血管疾病，脑梗死是急慢性脑血管病中最常见的一种类型[1]，并且随着经济的发展，人们生活水平逐步提高，生活习惯不断改变，其发病率呈逐年上升的趋势[2]。据文献统计报道，在我国56%～69%的脑血管病患者伴有失语症[3]。失语症是指意识清楚情况下，因为优势侧大脑半球言语中枢的病变导致的语言表达或理解障碍，其中较常见的一种是运动性失语[1]，失语症患者由于存在交流障碍，常伴较重的不良情绪，不能积极的配合康复治疗，影响康复的效果，显著增加患者的经济负担，所以对失语症患者进行积极有效的康复是十分必要的。

研究发现，重复经颅磁刺激技术是脑卒中后失语症患者的一种重要的辅助医治手段[4-7]，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimu1ation，rTMS)是1992年在TMS的基础上发展起来的一种新的非侵入性大脑刺激技术，具有无创、简单快捷、无痛的特点[8-9]。高频rTMS指刺激频率在1 Hz以上，低频rTMS 的刺激频率≤1 Hz，高频刺激可以使皮层兴奋，低频刺激可以使皮层抑制[10-12]。重复经颅磁刺激治疗失语症的研究在国内外颇受关注[13]，我们的研究是对100例此类患者行双侧重复经颅磁刺激治疗，探讨双侧重复经颅磁刺激(低频rTMS和高频rTMS)对失语症患者(脑梗死后)的治疗作用。

1 资料和方法

1.1病例选择本研究病例均来自2014-01—2016-12在我科住院的脑梗死患者100例，完成4周治疗，男58例，女42例；对照组52例，男30例，女22例，年龄(63.5±16.5)岁，病程(10.3±3.7)d，NIHSS评分(10.8±2.7)分，给予常规药物+语言训练。治疗组48例，男28例，女20例，年龄(64.3±15.7)岁，病程(10.7±3.5)d，NIHSS评分(11.5±1.9)分，在常规药物+语言训练的基础上，给予双侧重复经颅磁刺激(包括低频rTMS+高频rTMS)。2组患者在年龄、性别、病程、NIHSS评分等一般资料方面相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入组标准所有患者符合第4届全国脑血管病会议制定的诊断规范[14]；经头颅磁共振检查确定为左侧大脑半球脑梗死，并经西方失语症成套测验评分测验确定为运动性失语；患者均以汉语为母语，均为右利手，文化水平小学以上，神志清楚，能配合治疗，起病前智力正常，均通过彩超、心电图、CT等检查排除其他严重身体疾病，无精神病史，女性患者排除受孕可能；治疗前每位患者均签知情同意书。

1.3治疗方法采用武汉依瑞德CCY-I经颅磁刺激仪，治疗时患者躺在治疗椅上，身上无金属物品，高频rTMS刺激部位为左侧半球运动性语言中枢(Broca区)，低频rTMS刺激部位为右侧半球Broca区，刺激强度为健侧肢体运动阈值的80%，高频频率10 Hz，低频频率1 Hz，刺激时间10 s，刺激个数10个，间歇时间2 s，重复次数100次，总刺激个数各1 000个，治疗持续各约20 min，每周治疗5 次，连续治疗4周。

1.4疗效评定(1)全部患者在治疗前和治疗完成后均使用西方失语症成套测验(Western Aphasia Battery，WAB)测出患者的失语指数(Aphasia Quotient，AQ)评分与自发言语、理解、复述、命名等4个成分评分，AQ可以反映失语症的严重程度，AQ=98.4～99.6分为正常，AQ<93.8分诊断为失语症。(2)使用北京医科大学第一医院的汉语失语成套测验进行疗效评定[15]，内容包括语言功能提高程度和语言交流障碍好转程度，具体的疗效评定标准如下：①基本治愈：语言功能提高程度评分90%以上或失语症好转程度进步2级以上；②显著进步：语言功能提高程度评分60%～90%或失语症好转程度进步2级；③进步：语言功能提高程度评分30%～59%或失语症好转程度进步1级；④无进步：语言功能提高程度评分<30%或失语症好转程度进步<1级。

2 结果

2.1 2组治疗前后AQ评分、自发言语、理解、复述、命名评分比较2组治疗前AQ评分、自发言语、理解、复述、命名评分差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后与治疗前相比差异均有统计学意义(P<0.05)；2组治疗4周后AQ评分等差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～2。

2.2 2组临床疗效比较见表3。

表1 2组AQ评分比较分)

注：与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组同期比较，2)P<0.05

表2 2组自发言语、理解、复述、命名评分比较分)

注：与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组同期比较，2)P<0.05

表3 2组临床疗效比较 [n(%)]

注：与对照组比较，1)P<0.05

3 讨论

失语症最佳恢复时间为病后6周内[16]，因此在病后1个月左右对运动性失语进行积极治疗可有效改善脑梗死患者的生存质量。

双侧大脑半球在生理状态下是相互抑制的，处于平衡状态，即“经胼胝体相互抑制”[17]，但脑卒中的患者这种相互抑制被打破，如左侧半球Broca区受损的患者出现运动性失语→对右侧大脑半球皮质的抑制↓→右侧大脑半球被激活→右侧大脑半球对左侧大脑半球皮质的抑制作用↑→双侧大脑半球的平衡状态被打破→失语症患者言语功能的恢复受到影响[18-19]，所以失语症患者言语功能的恢复过程是：使右侧大脑半球的不良激活↓→有效的重组患者的言语功能网络→使双侧大脑半球重新恢复到平衡的相互抑制状态[20-21]。而越来越多的研究发现，rTMS可以改变这种失衡状态[22-24]，高频率rTMS能够使大脑皮质的兴奋性增加，低频率rTMS能够使大脑皮质的兴奋性下降[25-27]，通过这种机制rTMS可以使大脑皮质发生可塑性改变，进而促进失语症患者言语功能的恢复[28-33]。

THIEL等[20]对失语症患者进行低频重复经颅磁刺激，运用fMRI研究rTMS的作用机制，研究发现rTMS能够抑制右侧大脑半球的不良激活→其对左侧大脑半球语言区的抑制↓→促进双侧大脑半球重新恢复平衡状态，从而改善失语症患者的语言功能。但是大多的研究中均运用单侧大脑半球刺激为主，运用双侧大脑半球刺激办法的很少。2014年KHEDR等[34]是第一个进行双侧半球刺激的临床课题，Khedr等将受试者随机分为2组，即双侧半球Broca区刺激组(实验组)和假刺激组(对照组)，结果发现实验组患者语言功能较对照组改善明显；VUKSANOVI等[10]则将受试者分为双侧重复经颅刺激组(实验组)和单侧重复经颅磁刺激组(对照组)，2组进行对比研究，实验结果显示，双侧重复经颅磁刺激更能促进失语症患者语言功能的恢复。

目前国内的研究中基本没有关于双侧刺激的研究，常采用单侧干预的方法，而我们的研究则采用了双侧刺激的方法进行研究，即我们在常规药物+语言训练的同时，对实验组患者先给予右侧大脑半球Broca区低频rTMS(1 Hz)，即抑制性刺激，再给予左侧大脑半球运动性语言中枢(Broca区)高频rTMS(10 Hz)，即兴奋性刺激，研究结果表明治疗后实验组与对照组的失语程度均减轻，但实验组患者其失语症状改善更为明显，在AQ评分、理解、复述、命名、自发言语等方面均具有更明显的改善作用，进一步证明了rTMS在治疗失语症中的重要作用。

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