神经妥乐平联合甲钴胺治疗退变性腰椎疾病术后残余下肢神经症状的临床研究

晓岗

(复旦大学附属中山医院骨科 上海 200032)

腰腿痛是困扰人类的常见病和多发病,引起腰腿痛的主要原因是退变性腰椎疾病(degenerative lumbar disease,DLD),包括退变性腰椎间盘疾病(含腰椎间盘突出症)、腰椎管狭窄症、腰椎不稳(含腰椎滑脱症)及腰椎侧弯等[1-2]。对于保守治疗无效的DLD患者需要手术治疗,但DLD患者术后残留下肢神经症状临床上并不少见,其性质属于神经病理性疼痛,临床治疗比较棘手。目前主要的治疗手段是全身应用皮质激素、局部封闭及神经营养药物治疗,但全身应用皮质激素不良反应大、局部封闭治疗效果不确定,所以神经营养药物成为临床治疗的主体。目前对残余下肢神经症状的常规神经营养药物主要是甲钴胺,但其临床优良率不足70%[3-4]。神经妥乐平( neurotropin,NTP)是将牛痘病毒疫苗注射接种到家兔皮肤,从其免疫炎性组织中提取精制而成的一种非蛋白小分子生物活性物质。可以恢复神经突触传递功能,NTP目前已经被广泛应用于慢性疼痛性疾病的治疗[5-6]。本研究旨在探讨NTP联合甲钴胺在DLD患者术后残余下肢神经症状中的应用价值。

资 料 和 方 法

临床资料选择2012年1月至2015年6月于复旦大学附属中山医院骨科就诊的患者,对出现以下情况的756例DLD患者进行手术治疗:(1)中重度的神经压迫症状,伴或不伴有腰痛;(2)影响功能的腿痛;(3)进行性行走距离受限;(4)大部分或进行性神经功能缺失;(5)出现马尾神经症状;(6)CT 和(或) MRI 影像学检查和临床症状体征相吻合;(7)经正规保守治疗4～6周无效。手术均由同一组治疗医师完成,根据不同情况手术方案分为单纯开窗减压术、开窗减压髓核摘除术、椎管减压经椎弓根弹性内固定术(Dynesys)、椎管减压经椎间孔入路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)和椎管减压侧弯矫形术。

入组情况DLD患者术后第1天主诉除伤口疼痛,出现新发下肢神经疼痛、麻木、发凉等异常感觉或术前下肢神经症状未完全消失且视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)≥50分(百分制)且年龄>45岁者。排除标准:视听觉缺陷和(或)语言交流障碍影响诊断、病情评估和检测者,自身免疫性疾病患者,术后伤口感染者,再次手术者。

最终共96例患者进入研究,按照不同用药治疗方法分为甲钴胺组32例(A组),NTP组32例(B组),NTP联合甲钴胺组32例(C组),比较3组患者的性别、年龄、病程、诊断及手术方案等基本信息及治疗前VAS和功能障碍指数评分 (oswestry disability index,ODI)等差异。

治疗方法A组应用甲钴胺(商品名:弥可保,卫材中国药业有限公司) 500 μg肌肉注射;B组应用 NTP (日本脏器制药株式会社,每支3 mL,含牛痘疫苗致炎兔皮提取物 3.6 个NTP单位) 3 mL肌肉注射;C组应用 NTP 3 mL和甲钴胺500 μg分别肌肉注射。3组术后第1天开始,每日用药1次,连用14天结束疗程。3组其他围手术期处理相同:均给予非甾体抗炎药、脱水、改善微循环、防治感染及下肢深静脉血栓、护胃及其他对症支持治疗。

观察指标分别记录各组一般情况及有无并发症,观察并对治疗开始前、治疗后 14 天、3个月、6个月及12个月各组的VAS及ODI 进行评估。同时按治疗后症状改善情况将治疗效果分为治愈、显效、有效、无效4 级,并计算比较各组疗效优良率(治愈、显效所占比率)。治疗效果评价标准[7]:(1)治愈:症状体征完全消失,能长久步行,恢复日常工作;(2)显效:偶有腰腿痛,不影响日常生活工作,或 VAS 改善>50%;(3)有效:症状和体征部分消失或 VAS 改善 25%～50% ( 含 50% );(4)无效:治疗后症状和体征无明显改善或 VAS 改善≤25%。

结 果

一般情况3组患者的性别、年龄、病程、诊断及手术方案等基本信息差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表13组患者治疗前一般资料比较
Tab1Generalpreoperativeinformationforthethreegroupsofpatients

Group(n=32)Gendar(M/F)Age(y)Courseofdiease(mo)DLDdiagnose(n)Operationmethods(n)DDDDLSSDLSIDLSFenestrationdecompressionDiscectomyDynesysTLIFScoliosiscorrectionA14/1859.6±12.418.2±4.661475446153B15/1759.9±12.618.6±4.861583445163C16/1660.2±12.818.8±4.561484255164

DLD:Degenerative lumbar disease;DDD:Degenerative disc disease;DLSS:Degenerative lumbar spinal stenosis;DLSI:Degenerative lumbar spinal instability;DLS:Degenerative lumbar spondylolisthesis;TLIF:Transforaminal lumbar interbody fusion.

随访情况3组患者均通过门诊、电话或邮件方式随访12～54个月,平均26.9个月,无患者死亡,无腰椎手术及研究药物治疗相关并发症。所有融合术患者术后4～15个月(平均7.2个月)获得植骨融合,所有行内固定患者内植入物无断裂失效。

VAS评分比较治疗后 14 天、3个月、6个月及12个月各组患者的VAS评分均比治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05),并且治疗后各时间点C组VAS评分均低于B组,而B组在各时间点VAS评分又均低于A组,差异均有统计学意义(P<0.05,表2)。

Group(n=32)PreoperationAftertreatment14d3mo6mo12moA63.2±12.145.2±4.2(1)(3)32.5±3.8(1)(3)24.8±3.2(1)(3)20.5±2.8(1)(3)B63.5±12.537.5±3.9(1)(2)25.5±3.7(1)(2)19.6±3.2(1)(2)15.5±2.7(1)(2)C63.8±12.430.5±3.8(1)(2)(3)18.6±3.4(1)(2)(3)14.5±3.1(1)(2)(3)11.8±2.7(1)(2)(3)

(1)Compared with preoperation,P<0.05;(2)Compared with group A,P<0.05;(3)Compared with group B,P<0.05.

ODI评分比较治疗后 14 天、3个月、6个月及12个月各组患者的ODI评分均比治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05),并且治疗后各时间点C组ODI评分均低于B组,而后者在各时间点ODI评分又均低于A组,差异均有统计学意义(P<0.05,表3)。

Group(n=32)PreoperationAftertreatment14d3mo6mo12moA40.4±4.325.1±3.9(1)(3)19.5±3.6(1)(3)14.5±3.3(1)(3)10.2±2.3(1)(3)B40.8±4.219.8±3.9(1)(2)14.9±3.4(1)(2)10.5±3.1(1)(2)7.8±2.2(1)(2)C41.6±4.315.2±3.7(1)(2)(3)10.3±3.3(1)(2)(3)7.3±2.9(1)(2)(3)5.4±2.1(1)(2)(3)

(1)Compared with preoperation,P<0.05;(2)Compared with group A,P<0.05;(3)Compared with group B,P<0.05.

疗效比较治疗后14天、3个月、6个月及12个月C组疗效优良率均高于B组,而B组在各时间点疗效优良率又均高于A组,差异均有统计学意义(P<0.05,表4、5)。

表4 3组患者治疗后14天、3、6、12个月治疗效果情况统计列表Tab 4 Therapeutic effect for the three groups of patients at 14 days,3 months,6 months,and 12 months after treatment

(1)Compared with preoperation,P<0.05;(2)Compared with group A,P<0.05;(3)Compared with group B,P<0.05.

表5 3组患者治疗后14天、3、6、12个月治疗效果优良例数(率)比较Tab 5 The excellent rate in each group at 14 days,3 months,6 months,and 12 months after treatment [n (%)]

(1)Compared with group A,P<0.05;(2)Compared with group B,P<0.05.

讨 论

本研究756例DLD手术患者中共96例术后残余下肢神经症状,发生率为12.7%,和文献报道的10%～30%[8-9]一致。DLD术后残余下肢神经症状发病原因包括:术前的机械性压迫对神经造成了不可逆损伤、手术减压不彻底、手术中对神经的侵扰、术后神经根炎症水肿、血肿及瘢痕组织压迫神经、脊柱生物力线异常、神经脱髓鞘病变、化学递质的刺激和免疫源性等,其性质属于神经病理性疼痛,临床治疗比较棘手。

传统神经营养药物甲钴胺是一种辅酶型维生素B12,可以增强神经细胞内核酸和蛋白质合成,促进髓鞘主要成分卵磷脂的合成,改善神经组织代谢,促进轴索及其蛋白质的合成,有利于损伤神经组织的修复,目前已广泛用于神经损伤的治疗并取得了良好的临床效果[10]。本研究中甲钴胺组针对DLD术后残余下肢神经症状治疗14天、3个月、6个月、12个月时的 VAS及ODI评分均比治疗前降低,治疗后12个月疗效优良率为62.5%,和文献报道一致[4,10]。

NTP是将牛痘病毒疫苗注射接种到家兔皮肤,从其免疫炎性组织中提取精制而成的一种非蛋白小分子生物活性物质。NTP可以恢复神经突触传递功能,复活 Na+-K+-ATP酶活性,保护缺氧状态下的神经元,改善病损神经的传导速度并促进雪旺氏细胞增殖[11];可以通过对免疫器官结构的修复实现其调节免疫功能的作用[12];能增强去甲肾上腺素能α2受体和5-羟色胺能系统对疼痛下行抑制通路的作用,从而激活下行性疼痛抑制系统[13]。NTP目前已经被广泛应用于慢性疼痛性疾病的治疗[5-6]。张西峰等[8]报道应用NTP治疗腰椎间盘突出症术后残余神经症状的临床观察,在术后28天时,治疗组对疼痛、麻木的有效率明显高于安慰剂组。本研究中NTP组针对DLD术后残余下肢神经症状治疗14天、3个月、6个月、12个月时的 VAS及ODI评分均比甲钴胺组有所降低,而疗效优良率则比甲钴胺组高,治疗后12个月最终优良率高达78.1%,表明NTP较甲钴胺可更有效改善DLD术后残余下肢神经症状,并可有效改善患者生活质量。

本研究中NTP联合甲钴胺组治疗DLD术后残余下肢神经症状,其结果发现:(1)NTP联合甲钴胺组术后患者一般情况恢复好,与单纯用甲钴胺或NTP组比较无特殊并发症发生,说明NTP联合甲钴胺使用是安全的。(2) NTP联合甲钴胺组治疗14天、3个月、6个月、12个月时的 VAS及ODI评分均比NTP组降低,而疗效优良率则比NTP组高,治疗后12个月最终优良率达90.6%,表明NTP联合甲钴胺较NTP能更有效改善DLD术后残余下肢神经症状,并能更有效改善患者生活质量。以上情况提示NTP和甲钴胺两者有协同作用,效应可以叠加,联合使用治疗DLD术后残余下肢神经症状的疗效优于单药使用。

综上所述,NTP比甲钴胺对DLD术后残余下肢神经症状疗效好,NTP联合甲钴胺疗效更佳,能更有效改善患者生活质量,有临床推广应用价值。

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