单中心1 000例房颤患者的抗凝现状横断面调查

2018-03-22

复旦学报(医学版) 2018年1期

(复旦大学附属华山医院心内科上海 200040)

心房颤动是临床上常见的心律失常。我国心房颤动发病率约为0.77%[1]。预计到2050年,我国将有接近900万的心房颤动患者[2]。Framingham研究认为,40岁以上人群终身罹患房颤的风险高达25%[3]。根据ALFA和ATRIUM研究,患者首次经历房颤的症状到首次去医院确诊,需要(47±63)个月以及(61±66)个月[4-5],实际情况中房颤发病率可能更高。

心房颤动引起脑卒中,增加心衰、死亡等风险,带来严重危害。其中脑卒中是房颤最重要的并发症。房颤人群罹患脑卒中的风险被认为是正常人的5倍[6]。抗凝在房颤治疗中的地位日益凸显。2010年欧洲心脏病学会指南推荐CHA2DS2-VASc评价非瓣膜性房颤(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)患者脑卒中风险并指导抗栓治疗[7]。根据指南,CHA2DS2-VASc≥2分,即推荐华法林或新型口服抗凝药物(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOAC)进行抗凝治疗。2004年的流行病学调查研究显示我国抗凝比例不足3%[1]。近年来我国多地区临床上发现房颤患者抗凝比例仍不高,但缺乏大型横断面调查资料。

随着医疗理念的进步以及新药物的问世,房颤的流行病学特征和抗凝治疗情况可能出现新的临床特征。本文旨在对近几年的房颤患者流行病学特征开展调查,掌握并分析其特征,以期为临床工作提供参考;同时分析抗凝治疗情况,以便针对性地制定有效的房颤抗凝治疗方法。

资料和方法

研究对象2014年6月至2015年12月在复旦大学附属华山医院心内科门诊及本院所有病房治疗的心房颤动患者,根据纳入、排除标准筛选后共纳入1 000例病例。

纳入标准(1)至少提供1张明确诊断房颤的心电图;(2)有规范完整的内科医师记录的房颤病史和用药记录;(3)在华山医院完成至少1次心电图、Holter和心超检查。3项需同时满足。

排除标准(1)临床资料不完整,缺失华山医院心电图、Holter或心超检查,但拒绝进行检查者;(2)有阵发性房颤病史,但未能提供房颤发作时心电图的患者;(3)资料记录和审查过程中发现基本项目或者数据明显错误,且无法联系到以进一步核实信息的患者。3项满足1项即排除。

结果

1000例心房颤动患者的流行病学特征所有房颤患者一般情况、合并疾病、检查结果及治疗情况如表1所示。房颤患者以老年人为主,平均年龄(72.1±11.1)岁,其中男性为61%。多数(94%)为NVAF患者。合并疾病主要为高血压病(65%)、冠心病(32%)和糖尿病(27%)。平均病程(57.3±74.4)个月,左房显著增大,平均(44.8±8.3)mm。卒中组CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分均高于非卒中组(P<0.001)。上游治疗方面,卒中组使用他汀类比例更高(47%)。共40%的患者使用ACEI/ARB,两组差异无统计学意义。

脑卒中组和非脑卒中组比较房颤合并脑卒中患者222人,占全部房颤患者的22.2%,以男性为主(135人)。缺血性脑卒中212例,出血性脑卒中10例。另有11例患者先后发生过缺血性脑卒中和出血性脑卒中。37.2%患者为明确发生过2次及以上的脑卒中。

脑卒中组患者平均年龄、病程、合并高血压、糖尿病、冠心病比例均高于非脑卒中组(表1,P<0.05);即使去除脑卒中因素“S2”所占的评分,脑卒中组CHA2D-VASc 评分和CHAD分值均高于非脑卒中组(表1,P<0.001)。

房颤抗凝、抗血小板治疗的现状如表2所示,总体抗凝药物使用率为32%。抗凝药物中,14%的NVAF患者服用新型口服抗凝药物(NOAC)。总抗血小板率为46%,其中79%的患者使用阿司匹林抗血小板。

脑卒中组房颤患者抗凝率为44%,高于非脑卒中组 (P<0.001)。78%的房颤患者脑卒中后才开始抗凝,脑卒中组脑卒中前抗凝率显著低于房颤非脑卒中患者(12%vs.28% ,P<0.001)。脑卒中组和非脑卒中组抗血小板比例无显著差异(P=0.252),但出血率事件更多 (15%vs.6%,P<0.001)。

不同年龄脑卒中患者的抗栓情况亚组分析脑卒中患者不同性别抗凝、抗血小板比例以及出血风险差异均无统计学意义。如图1所示,70岁以下房颤脑卒中患者抗凝比例高于抗血小板;70～80岁患者两者比例接近,80岁以上人群抗血小板比例大于抗凝。3组人群中出血事件总体趋势虽随年龄增长而增长,但差异无统计学意义(P=0.580)。

不同CHA2DS2-VASc评分水平NVAF患者的抗凝和抗血小板情况图2的CHA2DS2-VASc评分-年龄散点图显示,年龄越大,高分值比例越大。多数60岁以上患者分值分布在2～7分。如图3所示,CHA2DS2-VASc评分在2～5分时,抗凝比例越来越大;2～6分时,抗血小板比例增加;评分7～8分,抗凝抗血小板比例都减少。

表1 脑卒组和非脑卒中组房颤患者的特征Tab 1 Characisitics of the stroke and non-stroke group of patients with atrial fibrillation

AF Learning:The patients knew that they were AF patients;T Learning:The patients knew their treatment of AF.Course:The time between the first diagnose of AF and this survey.CAD:Coronary artery disease;DM:Diabetes mellitus;HR:Heart rate;SBP:Systolic blood pressure;DBP:Diastolic blood pressure;LA:Left atrium diameter;LVIDd:Left ventricular diastolic diameter;ACEI:Angiotensin converting-enzyme inhibitor;ARB:Angiotensin receptor blockers.1 mmHg=0.133 kPa.

表2 房颤患者抗栓药物和出血事件Tab 2 Antithrombotic situation and bleeding events in patients with atrial fibrillation [n (%)]

NOAC:Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants.

讨论

心房颤动患者的流行病学情况本次调查中,房颤患者平均年龄(72.1±11.1)岁,男性多于女性,与既往多个研究一致[1-3]。本研究瓣膜性心脏病仅占6%,比2004年流行病学调查结果的12.9%进一步下降[1]。随着生活和医疗条件的改善,瓣膜性心脏病比例下降。本研究合并疾病前3位是高血压病(65%)、冠心病(32%)和糖尿病(27%)。Framingham临床研究通过22年随访,高血压男女人群中房颤发病率较其他患者高出5倍和9倍[6]。 Krahn等[8]学者通过长达44年的人群随访认为高血压、冠心病和心衰是房颤除了年龄增长以外最重要的危险因素。我国目前高血压、冠心病和糖尿病的发病率都在增加,预示着房颤人群会进一步增加。

图1 脑卒中患者各年龄的抗栓情况Fig 1 Antithrombotic status of stroke patients at all ages

图2 NVAF患者的CHA2DS2-VASc散点图Fig 2 The Scatter plot of NVAF patients′ CHA2DS2-VASc

图3 不同CHA2DS2-VASc评分房颤患者抗栓治疗的比较Fig 3 The comparison between different CHA2DS2-VASc

心房颤动与抗凝治疗20%的脑卒中被认为与心房颤动有关[9]。多个证据显示充分的抗凝治疗可以使患者获益,显著下降脑卒中风险。华法林在荟萃分析中被认为可以显著下降60%的脑卒中风险,而阿司匹林对比对照组下降了19%的脑卒中风险,且对大于75岁以及严重的脑卒中人群效果有限[10]。一项来自美国长达18年的队列研究显示,随着抗凝治疗比例显著增长(男女分别增长到63%和59%),不同年龄组的男女脑卒中风险显著下降了59%～73%[11]。发达国家抗凝比例较高。一项欧洲35个地区的调查提示高达67%的CHADS2≥1分的房颤患者和42%的CHADS2评分1分以下的患者接受了抗凝治疗[12]。抗凝治疗可以有效减少脑卒中发生。充分抗凝可以使患者获益。本调查中总抗凝率32%,较十多年前(不足3%)显著改善[1],但目前抗凝水平仍处于较低水平。

目前的抗凝治疗特点本次调查中脑卒中患者脑卒中前因房颤抗凝比例仅12%,而非脑卒中患者也仅为28%,且部分患者未检测国际标准化比值(international normalized ratio,INR)或INR检测长期不达标,也未进行治疗窗内时间(time in therapeutic range,TTR)评估,抗凝治疗的获益不明确。尽管房颤患者脑卒中后抗凝仍能获益,但脑卒中前抗凝更能使患者获益,因为多个研究表明,有效的抗凝治疗可以减少大部分脑卒中事件的发生[10-16]。即使不考虑脑卒中因素(即去除S2),脑卒中组CHA2D-VASc和CHAD评分仍显著高于非脑卒中组。不少患者未采取规范抗凝而导致可能避免的脑卒中,甚为可惜。目前房颤患者抗凝率低,抗凝主要集中在房颤合并脑卒中患者,脑卒中前抗凝更低。

抗凝主要风险是出血,然而本次调查中全部房颤患者出血性脑卒中为2%,总体出血率(包括浅表部位出血)为10%,非脑卒中组出血风险更低。大部分CHA2DS2-VASc评分≥2分的未接受抗凝的患者并无出血史,尤其是非脑卒中组的患者。

4%的NVAF患者仍使用华法林抗凝。由于华法林狭窄的治疗窗,患者需要长期监测INR,这需要医患双方的配合和重视。长期以来,许多医师由于患者不能定期验血监测INR而放弃抗凝。近年来,新型口服抗凝药物(NOAC)的出现给NVAF患者抗凝提供了新的选择。其问世为进一步提高规范化抗凝的比例带来希望。多项临床试验基本都证实了其不劣于华法林的抗凝作用[13-16]。本次研究16%的NVAF患者选择了NOAC抗凝。

除了华法林使用的特殊性,无论脑卒中与否,本研究中不少患者对于出血有一定顾虑。由于门诊就诊时间短,医师难以向患者充分阐明抗凝利弊,也是影响抗凝的一个重要原因。

此外,本次调查中抗凝率随着年龄增加而下降。虽然本调查显示出血事件随年龄上升有增加趋势,但不同年龄组差异无统计学意义。而Shroff等[11]的研究也表明在85岁以上高龄患者中抗凝率的上升并未引起更多脑出血事件。但高龄患者潜在的出血风险,肾功能的退化以及患者自身依从性下降让抗凝药物使用增添了医患双方的顾虑。本调查中81岁以上的患者抗血小板比例更高,不少高龄患者采用抗血小板药物替代抗凝治疗。但抗血小板药物对于降低脑卒中风险作用有限[10]。

本研究中CHA2DS2-VASc评分为2～5分时,抗凝比例随评分增加而增加,但6分时出现下降;6～8分总体抗凝抗血小板比例下降。实际上,CHA2DS2-VASc评分大于6分的患者HAS-BLED分值也大于3分,属于出血高危的患者,抗凝风险高。脑卒中(S2)发生以后,抗凝价值相对低。因此对于我国的房颤患者要在脑卒中之前积极干预。高龄、高血压等既是脑卒中危险因素,也是出血危险因素。CHA2DS2-VASc评分越高,相应的出血风险也越高。因而对于高分CHA2DS2-VASc患者抗凝趋于保守。

本研究的不足之处在于,数据均来源于华山医院,属于大城市三级甲等医院单中心数据,因此存在一定偏移,不能反映我国整体房颤患者的实际情况。未来需要更大规模的多中心研究人群进行调查和随访。

综上所述,目前房颤患者抗凝比例低,抗凝主要集中在房颤合并脑卒中患者,抗凝治疗可减少脑卒中的发生;脑卒中后的抗凝仍可以获益,但脑卒中前抗凝意义更大。

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