超声内镜引导下支气管针吸活检在肺癌及纵隔病变中的诊断价值

(1复旦大学附属中山医院呼吸科 上海 200032; 2福建省三明市第一医院感染科 三明 365000)

支气管镜检查是肺部疾病诊断中不可或缺的重要检查方法,但临床上常遇到支气管镜直视下不能窥见或仅表现为呈外压性隆起的气管支气管腔外病变,如纵隔、肺门淋巴结肿大及支气管腔外占位性病变。当常规支气管镜检查未能明确诊断时,对于上述部位病变可行超声内镜引导下支气管针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)检查获取细胞学或组织学标本。近年,随着操作方法及穿刺针的不断改进,EBUS-TBNA已被广泛运用于肺门及纵隔病变的诊断,适应症包括:纵隔及肺门占位性病变的诊断、纵隔或肺门不明原因肿大淋巴结的诊断[1]。

传统 TBNA 依据胸部 CT 扫描结果确定可能的穿刺点进行“盲穿”,它不能确定穿刺针是否达到病灶,难度较大,诊断准确率各异(15% ～ 89%),敏感性与操作者的经验水平密切相关[2]。与传统TBNA 相比,EBUS-TBNA的优点是穿刺过程中能实时观察到病灶的大小、位置及病灶与临近血管的关系,定位准确,且能对传统TBNA下相对危险部位的病灶进行穿刺[3]。

一直以来,纵隔镜及胸腔镜等外科活检是纵隔疾病诊断的“金标准”,但其操作过程复杂、创伤较大且价格高,有一定的并发症及死亡率[4]。有研究发现EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期的准确性与纵隔镜活检大致相仿[5]。EBUS-TBNA可穿刺部位包括2R、2L、4R、4L、7组、10R、10L、11R、11L、12R、12L组淋巴结,与纵隔镜相比创伤小、操作简便、安全性高、费用较低,有学者认为EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期中可取代纵隔镜活检[6]。

本研究通过收集复旦大学附属中山医院呼吸内科2015年1至12月的就诊病例,对经胸部CT或PET-CT检查显示肺门或纵隔淋巴结肿大及胸内气管、支气管旁肿块的368例患者行EBUS-TBNA检查,回顾分析其临床资料,探讨EBUS-TBNA 在肺癌及纵隔病变中的诊断价值。

材 料 和 方 法

一般资料收集复旦大学附属中山医院呼吸内科2015年1至12月行EBUS-TBNA检查的患者临床资料,PET-CT或胸部CT显示气管、主支气管旁肺部或纵隔有占位或纵隔淋巴结肿大。本研究共纳入368例患者,其中男性232例,女性136例,年龄29～81岁,平均年龄60.2岁。肺部伴肺门和(或)纵隔占位性病变246例,单纯纵隔和(或)肺门占位性病变 122例。经排除支气管镜检查相关禁忌,所有患者行EBUS-TBNA 检查,术前签属知情同意书。

主要仪器超声支气管镜检查系统为日本Olympus公司产品,包括超声光纤电子支气管镜(型号:BF-UC260F-OL8)和电子扫描超声专用主机EU-C2000。采用22G细针穿刺,穿刺最大深度可达4 cm,当超声探头探及病灶后,超声实时监视下穿刺进入病灶,在负压吸引下反复多次抽吸病灶组织。

穿刺前准备患者在行EBUS-TBNA操作前1周内完善凝血功能、血常规、肺功能和心电图等检查,停用抗凝药物1周;完善胸部CT或PET-CT检查,明确病灶位置及大小。穿刺前禁水及禁食不少于4 h;操作前给予2%利多卡因局部麻醉,操作全过程中予吸氧,监测脉氧、心率。

穿刺及标本送检先行常规支气管镜检查各支气管管腔,再换超声支气管镜检查,超声探头到达目标病灶位置,充盈水囊并探查,根据超声影像确定目标病灶具体位置、测量病灶,观察病灶形态、回声强度及与周围血管的关系,选择合适的穿刺点及进针深度,超声实时监测下穿刺进入病灶,在负压吸引下反复多次抽吸病灶组织。根据取得的目标病灶组织标本量,每个病灶穿刺1～4次。对收集的标本行组织病理学检查及液基细胞学检查。

EBUS-TBNA结果判断组织病理、液基细胞涂片中主要见淋巴细胞,判断为穿刺到淋巴结,见到大量红细胞,则考虑穿刺失败。EBUS-TBNA阳性结果:(1)标本中见恶性肿瘤细胞;(2)标本中见可疑恶性肿瘤细胞,不能进一步确定类型,结合临床表现高度怀疑恶性肿瘤,经胸腔镜、纵隔镜、经皮肺穿刺、开胸活检及淋巴结活检等其他方法取得组织,病理确认为恶性肿瘤;(3)标本中见类上皮细胞、多核巨细胞增生性结节,考虑肉芽肿病变;(4)标本中任一部位,组织病理学或液基细胞学其中一项阳性。EBUS-TBNA阴性结果:所有穿刺部位组织病理学及液基细胞学均为阴性。患者EBUS-TBNA结果阴性,进一步通过经皮肺穿刺、纵隔镜、胸腔镜、开胸手术及浅表淋巴结活检等方式取得组织病理,其病理结果为最终诊断;若无病理学依据,临床随访至少6个月,以临床诊断为最终诊断。

统计学分析应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析,计算敏感性、特异性及准确率。敏感性是指临床确诊为恶性肿瘤患者,EBUS-TBNA判断结果为阳性;特异性是指临床确诊为非恶性肿瘤患者,EBUS-TBNA判断结果为阴性;准确性是指EBUS-TBNA判断正确的病例占所有入组病例的百分比。

结 果

穿刺结果368例患者共穿刺387组淋巴结,气管、支气管腔外病灶56例。每组淋巴结或气管、支气管腔外病灶行1～4次穿刺,平均2.6次(表 1)。368例患者操作过程顺利,主要并发症为穿刺点少量出血,一般无需特殊处理即自行止血,未出现气胸、纵隔气肿和大出血等严重并发症。

病理诊断及随访结果本组患者经病理学检查确诊恶性肿瘤 252 例,其中经EBUS-TBNA穿刺活检确诊恶性肿瘤232例(226例经病理确诊,6例见异形细胞,疑癌)。共有肺腺癌 105 例,肺鳞状细胞癌39例,肺小细胞癌56例,肺大细胞癌1例,肾透明细胞癌肺转移1 例,淋巴瘤3例,胃癌肺转移1例,肺癌无法分类26例(表2)。其中有9例EBUS-TBNA 组织学阴性且液基细胞学阳性(腺癌2例,小细胞癌2例,恶性肿瘤未分类5例)。有6例见异形细胞,疑癌,经胸腔镜确诊肺鳞癌1例;经皮肺穿刺确诊肺非小细胞癌1例;肺部其他部位支气管肺活检确诊肺腺癌2例、鳞癌1例;开胸手术确诊右肺神经鞘瘤1例。

表 1 252 例恶性肿瘤患者经 EBUS-TBNA 穿刺的位置及结果Tab 1 The aspiration position and result of 252 cases of malignant tumor

LN:Lymph node.

讨 论

有研究表明EBUS-TBNA 对肺癌诊断和纵隔淋巴结分期显示出良好的敏感性(85.0%～95.0%)和特异性(100%)[7]。本研究368例患者中共诊断恶性肿瘤252例,其中经EBUS-TBNA诊断232例。EBUS-TBNA对肺癌的诊断敏感性为92.1%,特异性为100% 。研究结果表明,在气管旁纵隔或肺门等复杂疾病诊断中,该检查发挥重要的作用。

表 2 EBUS-TBNA 诊断病例病理类型分布Tab 2 Pathological type of EBUS-TBNA diagnosed cases

EBUS-TBNA:Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration;F/U:Follow up.

EBUS-TBNA操作中,在留取了组织病理学标本的基础上进一步留取液基细胞病理学标本,有助于提高诊断,232例肿瘤患者中有9例组织病理学阴性而液基细胞病理学阳性,提示EBUS-TBNA操作中除重视组织病理活检外,液基细胞学检查也是对诊断的重要补充。

已有的文献报道显示EBUS-TBNA在肉芽肿性病变中的诊断中具有较高的敏感性,达85%～94%[8-9]。结节病与结核病病理均为肉芽肿性病变,结核病部分可伴有干酪样坏死,但增殖型结核与结节病形态相似,较难区分,需结合临床表现及治疗效果才能最终明确诊断。本组EBUS-TBNA检查诊断结核病25例,结节病35例。25例结核病中11例病理见干酪样坏死,14例仅见肉芽肿病变,结合胸部CT见典型的结核影像学改变或痰、肺泡灌洗液中检出抗酸杆菌而进一步明确诊断。35例结节病的病理检查示非干酪性类上皮细胞样的肉芽肿性病变,结合其典型的肺门及纵隔淋巴结对称性肿大及临床上无结核病的依据而明确诊断。本组中结核病及结节病经治疗后,随访观察病灶均有吸收减小,支持诊断。另有7例肺结核患者EBUS-TBNA病理阴性,而经其他方式明确诊断:3例支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌阳性,1例痰找抗酸杆菌阳性,2例纵隔镜检查见坏死性肉芽肿,1例依据典型的肺CT结核影像学改变而作出临床诊断,7例患者经抗结核治疗后,病灶吸收减小,治疗有效而临床考虑结核病诊断。另有3例肺结节病患者,胸部CT示肺门、纵隔淋巴结肿大为对称性多发肿大,支气管镜下见气管支气管内见多发小结节样突起,经激素治疗有效而临床诊断结节病,但EBUS-TBNA穿刺活检病理结果阴性,提示同时做黏膜结节活检或肺活检可能有更高的诊断率。本组中经EBUS-TBNA检查共35例结节病和25例结核患者明确诊断,诊断阳性率分别为92.1%和78.1%。本组研究表明,单纯EBUS-TBNA穿刺活检对结节病、结核病等肉芽肿病变有较高的诊断阳性率,对于支气管黏膜或肺部有病变的,应同时做黏膜活检或肺活检。

长期以来,临床医师对EBUS-TBNA在恶性淋巴瘤的诊断中存在较多的顾虑,因为EBUS-TBNA穿刺针较细,所取得组织标本量较纵隔镜小,限制了对淋巴瘤的诊断[10],本研究共有5例恶性淋巴瘤经EBUS-TBNA检查明确诊断3例恶性淋巴瘤。2016年Erer等[11]指出EBUS-TBNA对新发的淋巴瘤诊断阳性率为61.6%,说明EBUS-TBNA仍可作为恶性淋巴瘤一线筛查的手段,结合这一技术创伤小和安全性高的优点,仍有过半数的患者可避免风险及创伤更大的外科活检[12]。

EBUS-TBNA仍存在不足之处,由于所取标本较少,可能出现假阴性,且对部分恶性肿瘤分型有困难。大量的不在气管及支气管旁的肺部病变也不适合EBUS-TBNA检查。本组252例恶性肿瘤中,20例EBUS-TBNA病理阴性;6例病理见异形细胞,疑癌,未能明确诊断;36例考虑恶性肿瘤,但病理类型无法进一步确定。恶性肿瘤假阴性病例中,镜下仅有血凝块伴少量淋巴细胞,考虑与穿刺标本取材不足或淋巴结小灶转移导致假阴性结果。另外,操作医师熟练程度的不同以及病灶的大小、位置的不同,也会导致假阴性结果。临床医师应充分考虑到EBUS-TBNA的局限性,对于临床考虑为恶性病变而EBUS-TBNA为阴性结果的,应尽可能进一步采用其他方法确认[13]。

大量的研究已经表明:EBUS-TBNA 具有较高的安全性及较少的并发症。常见并发症有:穿刺部位少量出血、气道痉挛及低氧。仅少数患者术后发生气胸、纵隔气肿和纵隔出血等并发症,其发生率不足1%。因EBUS-TBNA是在超声实时监视下穿刺,误穿到大血管导致大出血的可能性很小,又因穿刺针为22G细针,绝大多数患者仅在穿刺点有少许出血。本研究中368例患者主要并发症为穿刺点少量出血,均未进行特殊处理,未出现气胸、纵隔气肿和纵隔出血等较严重并发症。

综上所述,EBUS-TBNA 技术可在局麻下进行,是一项方便、安全、微创的检查方法。EBUS-TBNA对经传统支气管镜技术不能明确病因的肺门和气管旁的纵隔淋巴结及占位性病变有较高的诊断率和安全性。腔内超声探查并引导穿刺活检作为支气管镜下的一种辅助手段,为获取传统气管镜技术无法取得的肺门或纵隔淋巴结及气管、支气管旁病变组织提供了一种可靠手段,并有较高的诊断敏感性及特异性;对于肺癌的纵隔淋巴结分期,有逐渐取代纵隔镜的趋势。

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