双侧脑室置管血肿抽吸并脑室灌洗治疗重症脑室内出血效果观察

张伟，宋艳洁，刘许昌，王同新，李犇，王善军，白云安

(潍坊市益都中心医院，山东青州262500)

脑室内出血是神经科常见疾病，多继发于高血压脑出血、脑动静脉畸形、动脉瘤、烟雾病等疾病[1]。脑室穿刺置管引流术是脑室内出血的重要微创治疗方法。应用双侧脑室置管引流治疗脑室内出血较单侧置管引流优势明显[2，3]。Graeb评分≥8分者属于重症脑室内出血，多存在脑室系统铸型，意识障碍重、病情进展迅速、病死率高[4]，即使应用双侧置管引流，脑室内血肿清除时间及引流管留置时间较长，并发症较多。本研究在双侧脑室置管基础上加用血肿抽吸并脑室灌洗治疗重症脑室内出血，观察其临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2016年1月～2017年9月收治的47例重症脑室内出血患者，男28例，女19例，年龄12～83(56±4.7)岁。发病至手术时间均在24 h以内，均经颅脑CT证实存在脑室内出血，且Graeb评分≥8分。病因包括高血压病脑出血、动静脉畸形、烟雾病、原因不明。患者均存在意识障碍。合并脑内血肿者血肿量20～50 mL。格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)8～10分12例，6～7分27例，3～5分8例。排除标准：因颅内肿瘤导致颅内出血或合并严重颅脑外伤；怀疑动脉瘤破裂未处理动脉瘤之前；发病前有严重其他器官、系统疾病。根据随机数字表法将患者分为观察组25例和对照组22例，两组性别、年龄、发病至手术时间、GCS评分、Graeb评分具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 对照组行双侧脑室置管引流治疗。以侧脑室额角为穿刺点，体表定位于额部发际内、中线旁开各2.5 cm处。常规消毒铺巾局麻后，一手固定穿刺点皮肤，用细孔钻颅器钻头行头皮戳孔(直径0.5 cm)，钻透颅骨和硬膜，以扩张器(直径0.8 cm)适当扩大骨孔。取直径10 F带刻度硅胶引流管沿穿刺点矢状面向双侧外耳道连线稍前方向穿刺，置管距头皮5～6 cm时可见引流管内有血性脑脊液流出，撤出导丝，适当调整引流管深度至7～8 cm，确认引流管通畅后固定于头皮。同法穿刺对侧。观察组行双侧脑室置管血肿抽吸并脑室灌洗治疗。颅骨穿刺成功后，用20 mL无菌注射器自血肿较多侧缓慢抽吸，可见暗红色碎血块抽出，抽出3～5 mL后，经注射器缓慢灌注37 ℃生理盐水，同时经对侧引流管缓慢抽吸，根据对侧抽吸情况决定推注速度，保持双侧压力平衡。当灌注阻力较小、对侧抽出血性液体颜色减淡时，说明室间孔开放，可停止灌洗。双侧引流管连接密闭引流套装，引流管口保持在侧脑室平面上10～15 cm。

1.3 术后处理 两组均于术后6 h将5万U尿激酶溶解于3 mL生理盐水中脑室内注入，关闭引流2 h后重新开放。间隔12 h一次。术后脑脊液引流量维持150～200 mL/d。维持患者血压在140～160/90～100 mmHg，给予镇痛、镇静、脱水、止血、预防感染、防治各种并发症等系统治疗。术后第1、3、7、14天复查头颅CT，观察引流管位置、脑室内血肿清除情况及脑室形态改变情况。拔管指征：CT显示脑室内血肿已基本清除；第三、四脑室无明显扩张，脑脊液循环通畅；脑脊液颜色接近或达到正常；夹闭引流管24 h患者无明显颅内压增高症状。

1.4 观察指标 记录两组侧脑室、第三脑室、第四脑室内血肿清除时间，尿激酶应用次数，脑室引流管留置时间，再出血发生率，颅内感染发生率。记录治疗2周时延期性脑积水发生率。术后3个月进行GOS评分，1～3分为预后不佳，4～5分为预后良好。

2 结果

2.1 两组脑室内血肿清除时间比较 观察组侧脑室、第三脑室、第四脑室内血肿清除时间分别为(3.7±1.1)、(4.1±1.3)、(4.9±1.4)d，对照组分别为(6.2±1.6)、(7.7±1.4)、(8.6±1.5)d。观察组血肿清除时间均短于对照组(P均<0.05)。

2.2 两组尿激酶应用次数比较 观察组和对照组尿激酶应用次数分别为(7.3±1.6)、(10.9±1.8)次，观察组少于对照组(P<0.05)。

2.3 两组脑室置管留置时间比较 观察组和对照组脑室置管留置时间分别为(7.4±1.4)、(12.7±1.2)d，观察组短于对照组(P<0.05)。

2.4 两组手术并发症比较 观察组发生再出血2例，其中1例术中出血，给予冰盐水加凝血酶脑室内注入后止血；另1例烟雾病患者于术后第4天再出血，最终家属放弃治疗自动出院。对照组1例枕叶出血破入脑室者于术后第2天发生再出血，行开颅血肿清除术，术中证实为血管畸形，术后继续行脑室置管治疗。两组发生颅内感染各1例，给予万古霉素治疗痊愈。

2.5 两组预后比较 术后2周观察组3例、对照组9例发生延期性脑积水，观察组少于对照组(P<0.05)。术后3个月，观察组预后良好13例(52.0%)，预后不佳12例，死亡3例(12.0%)；对照组预后良好7例(31.8%)，预后不佳15例，死亡5例(22.7%)。两组预后良好率、病死率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

临床上将Graeb评分≥8分者称为重症脑室内出血，其脑室内出血较多形成脑室铸型，将侧脑室-室间孔-第三脑室-第四脑室脑脊液的流出道阻塞，导致脑脊液循环动态平衡被打破，形成急性脑积水，增加血肿占位效应，导致颅内压急剧升高，进一步形成脑疝，危及患者生命[5]。脑室置管引流术通过脑室置管将脑室内血肿及血性脑脊液引出体外，从而快速重建脑脊液循环通路、降低颅内压，是脑室内出血治疗的重要方法。但脑室系统铸型患者置管后，引流管头端多位于血肿腔内，引流脑脊液量较少，无法快速降低颅内压并缓解中脑、脑干等结构受压；同时血块可能堵塞引流管头端侧孔，导致手术失败，需重新置管。因此，发病早期如何尽快清除脑室系统内血肿，在解除血肿占位效应的同时通畅脑脊液循环通路，具有重要临床意义[6]。

脑室置管血肿抽吸并脑室灌洗技术在脑室置管后先行血肿抽吸，清除脑室内部分血肿，减轻血肿对脑室壁及中线结构的压迫；随后行一侧引流管生理盐水灌洗，同时经对侧引流管抽吸对脑室内进行清洗，进一步减少脑室内血肿，通畅脑脊液循环通路。本研究结果显示，观察组侧脑室、第三脑室及第四脑室内血肿清除时间均短于对照组。其原因在于：将侧脑室内血肿抽吸后行脑室灌洗，使堵塞的室间孔重新开放，为脑脊液建立循环通路并对脑室起到清洗作用。后续脑室内注入的尿激酶可经脑室内的“疏松”空间进入第三脑室、中脑导水管及第四脑室，更易对其内血肿进行溶解。观察组应用尿激酶次数少于对照组，说明脑室内血肿经抽吸后可减少尿激酶用量，从而减少脑室内灌液次数，降低再出血、颅内感染等的风险。观察组引流管留置时间少于对照组，考虑脑室内血肿清除时间与脑室顺应性恢复时间相关，同时颅内压也可尽早达到正常或形成新的平衡。

术中或术后再出血是影响脑出血手术疗效的一个重要因素[7]。观察组2例、对照组1例术中发生再出血，两组再出血率比较无统计学差异。需要强调的是，术中抽吸血肿时需注意管腔内血肿颜色变化、用力均匀，如血肿颜色由暗红色变为鲜红色可能管口靠近脑室壁，需停止抽吸血肿，行生理盐水冲洗并自对侧引流，如鲜血较多、抽吸阻力较小则可能发生再出血，需给予冰盐水及凝血酶等药物止血。术后血压应控制于收缩压140～160 mmHg、舒张压90～100 mmHg，其目的是在保证脑组织正常灌注压的同时，防止血压过高或波动过大导致破裂血管再次出血[8]。

研究表明，引流管堵塞者颅内感染发生率升高[9]。因此，在临床中应注意观察脑室外引流管内液面搏动情况，如引流管堵塞应及时通过挤压、冲洗等方法使其恢复畅通，如不能通畅引流即应及时拔除。本研究中观察组和对照组发生颅内感染各1例，两组比较差异无统计学意义。

延期性脑积水是脑室内出血后常见并发症，是影响患者远期预后的重要因素之一。袁强等[10]认为，脑室内血肿量是脑室内出血后脑积水形成的危险因素。本研究治疗2周时行影像学评估形成脑积水者观察组仅3例，而对照组有9例，说明脑室内血肿清除时间较长可能是脑积水发生的危险因素。

本研究观察组和对照组和预后良好率分别为52.0%、31.8%，病死率分别为12.0%和22.7%，观察组具有一定优势，但组间比较差异均无统计学意义。考虑与本研究样本量偏少、随访时间较短有关，尚需进一步增加样本量及随访数据资料进行分析。

综上所述，双侧脑室置管血肿抽吸并脑室灌洗治疗重症脑室内出血有如下优点：①较快清除脑室内尤其是第三、四脑室内血肿，降低颅内压、病死率及延期性脑积水发生率；②缩短引流管留置时间，减少脑室内纤溶药物应用次数；③提高危重患者抢救成功率；④术中术后再出血率无明显增加；⑤技术操作难度低，适合在基层医院推广应用。