肩胛骨外侧缘入路直切口手术治疗肩胛骨骨折严重移位效果观察

胡亮

(济南市第三人民医院，济南250132)

肩胛骨骨折严重移位主要由高能量直接暴力损伤所引发[1]，可导致患者肩关节的前屈、后伸、内旋、外旋以及外展、内收功能受到一定的限制，从而影响患者的生活质量。绝大多数患者同时合并胸、脑以及颈椎等部位的复合伤，增加了治疗难度，应在病情稳定后行手术治疗[2]。有效的手术入路可接近骨折部位，从而有利于术者操作，进一步降低组织、血管与神经损伤情况的发生率，促进患者早日康复[3]。本研究观察了肩胛骨外侧缘入路直切口手术对肩胛骨骨折严重移位患者的疗效，旨在为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月～2016年3月我院收治的肩胛骨骨折患者82例，男47例、女35例，年龄23～73(41.5±5.7)岁，体质量40～74(53.6±6.2)kg，发病时间2～17(7.1±4.9)h，骨折部位位于左侧肩胛骨28例、右侧肩胛骨54例。均经影像学检查及临床症状体征分析确诊为肩胛骨骨折严重移位。肩胛骨骨折严重移位主要表现为局部疼痛、肿胀，肩关节活动时加重；局部明显压痛，肩关节活动障碍；常规X线平片多可显示骨折线，X线显示不清者，可行CT扫描检查或加照斜位片。纳入标准：在冠状面和横截面超过40°角或移位超过1 cm不稳定的和移位的肩胛颈骨折；肩峰或喙突骨折，移位超过5～8 mm；肩盂缘骨折和关节内肩盂骨折可产生肩关节不稳者；关节面骨折，移位超过0.5 cm；肩胛体部骨折，骨折片刺入肌肉将造成严重疼痛者或影响关节活动者。排除标准：妊娠期或哺乳期妇女；伴有肝肾等脏器功能严重障碍者；合并血液疾病或其他系统严重疾病者。按照随机数字表法将患者分成观察组与对照组各41例，两组性别、年龄、体质量、发病时间及骨折部位具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组采取非手术外固定方式治疗。患者均进行胸部X线检查(包括双肩关节)和CT检查，明确骨折情况，根据具体病情选择三角巾悬吊或外展架等方式进行固定；同时予以常规消肿止痛治疗；根据患者病情恢复情况进行相应的康复性训练。观察组采取肩胛骨外侧缘入路直切口手术治疗。术前行影像学检查明确骨折类型，并预防性应用抗菌药物。手术在全麻下进行，选择肩峰后缘位置作切口，顺着肩胛骨外侧缘位置切开，并在近端位置作弧形切口，远端位置作直切口；随后分离小圆肌及冈下肌，充分暴露肩胛骨体部以及颈部外侧；然后分离骨膜，暴露肩胛骨颈部、体部以及肩胛冈；最后采用螺钉与重建接骨板等材料进行内固定。

1.3 观察指标 ①临床疗效：术后6个月根据Hardegger肩关节功能评定标准[4]进行评价。治疗后患侧肩关节活动不受限，且外展肌力恢复至5级，肩周疼痛消失为优；治疗后患侧肩关节活动稍有受限，肩周存在轻微疼痛为良；治疗后患侧肩关节活动中度受限，且肩周存在明显疼痛为可；治疗后患侧肩关节活动受限严重，且肩周存在显著疼痛，外展肌力≤2级为差。②疼痛情况：治疗前及治疗后6个月采用VAS评价患者疼痛程度，分为0～10分，得分越高表示疼痛越剧烈[5]。③肩胛生理功能恢复时间及住院时间。④术后并发症：治疗后6个月，观察并发症发生情况，包括外展受损、关节不稳、关节炎以及异位骨化。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组优22例、良16例、可3例、差0例，优良率为92.68%，对照组分别为18、13、7、3例及75.61%。观察组优良率高于对照组(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后VAS比较 观察组治疗前后VAS分别为(7.2±1.3)、(2.5±0.6)分，对照组治疗前后VAS分别为(7.3±1.2)、(4.1±0.9)分。两组治疗后VAS均低于治疗前，观察组低于对照组(P均<0.05)。

2.3 两组肩胛生理功能恢复时间及住院时间比较 观察组肩胛生理功能恢复时间和住院时间分别为(83.8±9.2)、(11.3±3.1)d，对照组分别为(104.5±11.8)、(16.2±3.7)d，观察组肩胛生理功能恢复时间和住院时间均短于对照组(P均<0.05)。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后发生外展受损5例、关节不稳0例、关节炎2例、异位骨化0例，并发症发生率为17.07%；对照组分别为10、3、4、1例及43.90%。观察组术后并发症发生率高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

肩胛骨是指胸廓后第2～7肋间的三角形扁状骨，在其前后均有肌肉包绕，因此具有较强的固定性，临床骨折发生率较低[6，7]。近年来，随着我国交通运输业以及建筑业的快速发展，因交通事故和安全事故导致的肩胛骨骨折的发病率呈逐年上升趋势。由于肩胛骨活动度相对较小，且四周有肌肉保护，患者的骨折愈合较快[8，9]。因此临床上对于无严重移位的肩胛骨骨折患者多采用三角巾悬挂固定等保守治疗，并取得了较为明显的疗效。然而肩胛骨骨折严重移位患者会受多种因素影响，如重物压砸或火器伤、摔倒时肩部外侧着地或手掌撑地等，而产生较明显的血肿，从而导致肩袖肌肉痉挛；同时，加上前锯肌以及胸小肌的牵拉作用，患者骨折部位存在难以忍受的疼痛感[10，11]。因此，临床上对于该类患者建议病情稳定后行手术治疗。

肩胛骨骨折主要在颈部、体部和盂窝发生，手术入路方式多样，如前方、后方、后上部等，目前临床应用最广的是后方入路，该入路方式术野开阔，但切口长、范围广，致使软组织损伤较大，组织容易坏死等[12，13]。肩胛骨外侧缘入路直切口手术操作简便，术野满意，外侧缘入路可显著增加患者肩盂关节面的平整性，同时促进肩胛骨解剖结构的快速恢复，从而有效改善肩关节功能，进一步提高临床治疗效果。肩胛骨外侧缘入路直切口手术可与患者肩胛骨的包绕肌肉产生协同作用，从而有效发挥生物力学作用，为患者的肩胛骨愈合创造了有利条件[14，15]。对肩胛骨骨折严重移位患者行肩胛骨外侧缘入路直切口手术前，应对患者进行X线检查等影像学检查，明确骨折情况，制定合理的手术方式。对骨折发生于肩峰的患者，可使用钢丝张力带进行固定处理，对靠近肩胛颈部的骨折可使用“T”型接骨板进行固定处理。本研究对肩胛骨骨折严重移位患者分别采取非手术外固定方式和肩胛骨外侧缘入路直切口手术进行治疗，结果显示，观察组优良率为92.68%，高于对照组的75.61%。表明肩胛骨外侧缘入路直切口手术治疗肩胛骨骨折严重移位疗效显著；治疗后观察组与对照组VAS均低于治疗前，且观察组低于对照组，提示肩胛骨外侧缘入路直切口手术治疗肩胛骨骨折严重移位可显著减轻患者的疼痛；观察组肩胛生理功能恢复时间以及住院时间均短于对照组，提示肩胛骨外侧缘入路直切口手术治疗肩胛骨骨折严重移位有利于促进患者的早日康复；观察组术后并发症发生率低于对照组，表明肩胛骨外侧缘入路直切口手术治疗肩胛骨骨折严重移位可降低术后并发症，具有较好的安全性。

综上所述，肩胛骨外侧缘入路直切口手术治疗肩胛骨骨折严重移位患者的临床疗效显著，可有效缓解患者疼痛，促进其早日康复，并显著降低术后并发症的发生。