胰岛素治疗2型糖尿病患者结构化治疗与教育课程的开发

刘珂珂，李明子*，江华，刘叶灵，罗樱樱，孙晓红，沈晶晶，纪立农

胰岛素作为最有效同时也是最常用的降糖药物之一，在2型糖尿病治疗中发挥至关重要的作用。目前我国2型糖尿病患者中采用胰岛素治疗者超过1/3［1］。然而多项现况调查显示，在不同降糖方案患者中采用胰岛素治疗者的血糖控制却是最差的，其糖化血红蛋白控制达标率仅为23.3%～27.9%［1-3］。导致这些患者血糖控制不佳的诸多因素（如病程、胰岛功能等）中，自我管理知识和技能不足是重要因素［4］。与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，对患者自我管理的能力要求也更高［4］。因此，针对胰岛素治疗患者的教育一直以来备受重视，教育的形式国内外糖尿病指南多推荐结构化教育的模式［4-6］。

所谓结构化教育是指针对患者的治疗和心理需求，考虑患者的教育程度和文化背景，筛选重要的糖尿病教育内容，有计划、分等级的患者教育［7］。世界各国已开发了多个针对糖尿病患者的结构化教育项目并取得了较好的效果［8-11］，其中尤以已有30年临床应用经验的德国结构化治疗与教育项目发展得较为完善［11-12］。GUO等［13］针对胰岛素治疗2型糖尿病患者进行的结构化教育，使患者糖化血红蛋白相较于对照组下降0.08%。但是国内目前针对采用胰岛素治疗糖尿病患者的结构化教育课程的具体开发相关报道较少。鉴于此，本研究目的是借鉴德国同类课程针对我国胰岛素治疗的2型糖尿病患者开发结构化治疗与教育课程（Structured Treatment and Education Program，STEP），为目标人群健康教育提供一种新的模式。

1 STEP设计原则

根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）、 美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）的要求，规范的STEP应该符合：（1）以患者为中心的核心理念；（2）基于循证证据；（3）有具体的目的及教育目标；（4）有相应的教学材料，并以书面形式呈现；（5）由经培训的教育者实施；（6）定期评估教育效果；（7）项目本身应有质量评价［6，14］。而高质量的STEP项目还应集动态、灵活于一体，提高患者自我管理的态度、信念、知识和技能［5-6］。遵循上述开发规范，本课题组在对目标人群需求评估，确定理论依据的基础上，遵循教育学原理，从目标确定、内容设计、教学组织和评价等方面进行STEP构建。

2 STEP初步构建

2.1 目标人群自我管理现存问题及需求评估 回顾相关文献显示，我国胰岛素治疗患者自我管理中存在的主要问题体现为胰岛素注射不规范，运动、饮食、足部护理、血糖监测等自我管理行为不佳［15-17］，同时患者的疾病相关知识严重不足，尤其缺乏病情评估、饮食控制、合理用药、胰岛素使用、并发症预防等方面的知识［18-19］。同时研究也显示，虽然国内糖尿病患者的信息来源多样，但医护人员仍是患者最信赖的信息源［18］。胰岛素治疗者对来自专业人员提供的健康教育的需求非常迫切。然而，医务人员的素质参差不齐，加之工作缺乏可依从性，因此开发规范的教育工具对医护人员进行专业培训并指导其进行健康教育非常有必要。

2.2 以授权理论作为课程的核心理念 NICE糖尿病教育标准明确指出，“以患者为中心”是糖尿病健康教育的首要原则，其也正是授权理论的主要观点，核心思想是明确患者自我管理的责任，使其能做出知情选择，激发内在潜能从而促进自我管理行为的改变［20-21］。授权理论强调以患者为中心，医护人员与患者是合作的关系，患者对自己的疾病和健康负责，在医护人员的帮助下确定自己的治疗目标和自我管理计划。教育者的职责是激发患者的内在动机，帮助其建立良好的疾病态度，教会其自我管理的知识和技能，从而使其有能力做出有益于健康的决策并教会其自己选择行为的改变［20-21］。该理论包括5个基本步骤，即确立问题、表达情感、设立目标、制定计划、评估效果［22］，即始终要求教育者以患者为中心，在围绕患者的问题互动过程中，鼓励其积极参与，表达个人情感，与患者协商并确立其个体化的、可实现的治疗或自我管理目标，制定具体、可操作的自我管理计划，并适时（通常是在下次面对面教育或随访中）对其自我管理计划的实施情况进行评价，以便发现患者新问题，制定新目标，如此循环，从而达到以患者为主、根据其自身情况主动管理糖尿病的目的（见图1）。

图1 授权理论在STEP中的运用Figure 1 Application of empowerment theory in the STEP

2.3 STEP开发的教育学原理 患者教育课程开发的基本方法需符合教育学的基本原理。本课程开发参考刘叶灵等［23］非胰岛素治疗2型糖尿病患者STEP开发的教育学方法并对其进行了完善。课程设计的总体框架（framework）采用泰勒行为目标模式［24］，主要包括目标、内容、组织和评价4个方面的内容。为加强教学过程管理，将斯坦豪斯的过程模式［25］作为课程编制的补充。

2.3.1 课程目标 泰勒指出课程构建最关键且首要的任务是确定目标，其他所有步骤紧随目标［24］。本课程目标的筛选和确定是在需求分析的基础上，参考多个糖尿病治疗和教育相关指南［4，26-28］和文献［11-12］形成。课程总体目标为帮助胰岛素治疗的2型糖尿病患者掌握自我管理所需知识和技能，提高糖尿病自我效能，改善糖尿病自我管理行为和代谢控制。课程的具体教学目标依据黎加厚［29］和布卢姆等［30］的教育目标分类理论，从认知、动作技能和情感3个领域来确定。课程初稿形成认知领域目标17项，动作技能领域目标7项，情感领域目标2项。

2.3.2 课程内容 为实现课程目标，需要提供相应的经验，即课程内容［24］。本课程内容围绕课程目标展开，包括治疗与教育两个方面，源自《中国2型糖尿病防治指南（2013 年版）》等指南［4，26-28］和相关文献［11-12］。课程治疗内容包括每次课前的血糖监测和根据患者情况进行的治疗调整。教育内容与目标相对应。

2.3.3 教学组织 为达到课程目标，将课程内容传输给患者，应根据教育对象的特点选择合适的教学方法［24］。2型糖尿病患者以中老年人居多，故本课程教学方法的确定依据教育家诺尔斯的成年人教育模式，即成年人能够而且应该主导自己的学习，其特点包括：（1）学习者要对自己的学习全面负责；（2）学习者的经验是其进一步学习的宝贵资源；（3）学习者的准备度来源于生活任务及所面临的困难；（4）学习以任务或问题为中心；（5）学习动机注重内部刺激，出于自尊和自信的需要［31］。考虑患者学习的需要及现有的糖尿病管理经验，采用小组教育法，小组成员为4～10人。授课过程中根据不同的知识特点采用讲授法、演示法、问题讨论法、经验分享法、示教与反示教等。根据课程内容将其归纳为4次课，1 h/次，1次/周。

2.3.4 课程评价 课程评价主要是了解课程目标实现的情况［24］，本课程评价包括过程性评价和终结性评价：过程性评价贯穿始终，表现在糖尿病日记记录情况、回答问题、课后复习题完成情况等方面；终结性评价在课程结束之后进行，围绕目标对学习结果进行测量，患者糖化血红蛋白、腰围、体质指数、血压和血脂的变化作为课程的整体评价指标，认知领域采用糖尿病知识问卷进行评价动作技能领域采用糖尿病自我管理行为量表进行评价，，情感领域采用糖尿病自我效能问卷、授权量表和糖尿病问题量表进行评价。

2.3.5 教学材料 教学材料是证据的呈现及评价的标准，也是指导医护人员进行规范健康教育的载体，本课程的教学材料经过课题组专业人员研讨确定核心内容后，与美术人员共同合作下完成，以书面形式呈现，并在社区预试验征集患者的意见后进行修改，包括：（1）教案：该课程的核心资料，用于指导医护人员开展治疗和教育活动。（2）教学挂图：用于课程教学过程。（3）食物卡片：在课程开展过程中用于饮食指导。（4）问题卡片：用于课前复习。（5）分类卡片：帮助进行饮食分类。（6）课后复习题：用于课后强化及提醒。（7）糖尿病知识问卷：用以考核患者的知识掌握情况。（8）糖尿病日记本：记录血糖监测结果、用药情况、低血糖和其他生活事件。（9）患者用书：便于患者回家后对课程内容进行查阅和复习。（10）糖尿病急救卡：胰岛素治疗患者随身携带，以便周围人在其低血糖时进行急救。

3 采用专家会议法对课程方案初稿进行修订

3.1 专家遴选 专家会议法是指根据规定的原则选定一定数量的专家，按照一定的方式组织专家会议，发挥专家集体的智能结构效应，对预测对象未来的发展趋势及状况做出判断的方法［32］。本研究邀请了8名专家出席会议。专家的入选标准为：（1）本科及以上学历；（2）10年以上糖尿病教育或实践工作经验；（3）中高级技术职称；（4）同意参加本研究。

3.2 会议的实施 根据初步构建的STEP设计专家会议咨询表，包括课程目标、课程内容、教学方法、时间分配、课程评价和教学材料等要素，每个条目后留有位置供专家提出开放性意见。会议由课题组1名经验丰富的教授主持，研究者汇报STEP构建过程及内容，之后专家自由发言，对初稿内容逐条讨论。专家以适合性、有效性、可行性为原则［33］提出修改意见。当所有专家意见初步达成一致后会议结束。会议过程中，有专门人员负责录音和笔录。会后根据专家意见、录音和笔录进行汇总归纳，对课程方案初稿进行修改和完善。

3.3 结果

3.3.1 专家的基本情况 本研究选取的8名专家，来自北京市3所三级甲等医院、2所社区医院和某高等院校。

其中博士3人，硕士2人，本科3人；高级职称3人，副高级职称4人，中级职称1人；年龄37～52岁，平均年龄（46.8±5.2）岁；工作年限8～32年，平均工作年限（22.8±8.1）年；从事临床医疗、护理和教育工作，对糖尿病及其健康教育工作内容均熟悉或非常熟悉。

3.3.2 专家会议讨论结果 会议历时120 min，对课程目标进行了修改，包括增加认知领域高层次的目标4项，同时还增加1项课程内容，即在“什么是糖尿病”内容模块中增加“不同人群血糖控制目标”的子条目（见表1）。在教学方法中增加“案例教学法”，可以是患者及其周围人的疾病体验，也可以是教育者准备的典型案例，主要用于促进患者对疾病的正确认识，引发其主动思考。对教案提出明确的修改意见，即考虑到教育者的知识水平等因素，认为教案应该突出教学重点，以供教育者参考，尽量做到统一规范。在时间分配上，专家认为应该延长每次课的授课时间，以保证患者对知识的吸收，并且应该考虑患者时间安排是否有冲突，建议循环开课。

经专家会议后确定的课程方案终稿包括29项具体的课程目标，其中认知领域目标20项，动作技能领域目标7项，情感领域目标2项。课程内容包括2项治疗内容（课前血糖监测和必要的治疗调整）和10项（包含22个子条目）与目标相匹配的教育内容，将其分配为4次课，每次课之间相互联系，注重知识呈现的整体性和序贯性，重视患者能力的培养和提升。教学材料经专家讨论、修改、完稿，图片部分尽量清楚明白，文字尽量简洁通俗，尽量保证设计创作的科学性。经修改后的教案列出了明确的教学目标、具体的教学内容、教学所需材料清单以及针对不同内容合适的教学方法，并对每次课程应该关注的重难点进行说明；食物卡片为与食物等大的彩色图片，精选日常生活中有代表性的5大类58种饮食，在分类卡片的帮助下指导患者饮食；患者用书与课程教案的内容相对应，便于患者回家后对课程内容进行查阅和复习。授课方式采用小组制教学，4～10人/组，1.5 h/次。

表1 STEP目标及内容Table 1 Objectives and contents of the STEP

4 讨论

本研究STEP开发以授权理论为指导依据。IDF及NICE指出，糖尿病结构化课程开发过程中的理论指导是其核心，也是首要的原则［6］，指导理论的确定能使结构化课程的构建过程更加容易，使课程各部分的联系更加紧密，并对医护人员的行为、态度、满意度和效率产生积极的影响，指导其更清晰地进行患者教育［34］。同时，NICE强调糖尿病教育应该“以患者为中心”，这正是授权理论的核心观点，自ANDERSON等［22］将授权理论运用于糖尿病教育已有20多年的历史，并取得了明显的效果［35］，目前授权理论已成为ADA着重推荐的健康教育理论［36］。英国针对新诊断2型糖尿病患者及非胰岛素治疗糖尿病患者开发的结构化教育项目也将授权作为其指导理论并取得了一定的效果［8，10］。我国香港学者开发的糖尿病患者授权教育项目（Patient Empowerment Programme）使得患者生活质量等得到了改善［37］。内陆学者以授权理论为指导的糖尿病教育组血糖控制及自我效能均优于对照组［38］。本研究将授权理论运用到课程开发环节，指导医护人员规范实施健康教育的同时做到“以患者为中心”。

本研究课程开发的过程还符合教育学原理，以行为目标模式为课程构建的总体框架，过程模式为补充。根据需求分析预设了适合所有患者的具体目标，同时为保证兼顾个体，每次课留有20～30 min的时间指导患者主动探究学习，关注具有内在价值的活动［25］。从而使课程包含但不局限于目标为导向设置的内容，可操作性强，能兼顾每例患者，做到“以患者为中心”。根据成年人教育模式，教学方法采用小组式。研究表明小组式教育与一对一教育相比，其血糖控制无差别，而经济效益更高［39］。本研究采用小组教育可以节约资源，同时能促进患者之间分享经验。

本研究通过回顾文献，分析目标人群需求，制定了一套有针对性、以书面形式呈现的教育工具。有研究显示虽然我国针对胰岛素治疗患者的健康教育形式多样，但尚未形成统一的健康教育管理方案，且多数教育仅注重注射方法的指导，而忽略对患者认知和自我管理方面的教育［16］。且糖尿病管理最终要回归社区和家庭，加强糖尿病健康管理教育是加强基层医疗建设的重要内容。STEP教学内容明确，指导教育者因需施教，尽可能降低因教育者的知识层次不同而在授课过程中造成的偏差，使教育过程规范化，易推广和复制，便于在基层流动，可作为对基层医护人员进行针对性指导的工具，同时也可作为基层医务人员进行糖尿病健康管理的有效工具。

5 结论

本研究课程的开发符合国际糖尿病结构化教育课程开发标准，在分析目标人群需求的基础上，以授权理论为指导，课程的开发符合教育学基本原理，参考大量糖尿病治疗与教育相关指南和文献，做到有理可循、有据可依，最终形成一套以书面形式呈现的结构化教育课程，值得在临床进一步验证。

作者贡献：刘珂珂、刘叶灵进行文章的构思与设计；刘珂珂、李明子、江华、罗樱樱、纪立农进行文章的可行性分析；刘珂珂、刘叶灵、孙晓红、沈晶晶进行文献/资料收集和整理；刘珂珂撰写论文；刘珂珂、李明子进行论文的修订；李明子负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

［1］高蕾莉，纪立农，陆菊明，等.2009～2012年我国2型糖尿病患者药物治疗与血糖控制状况调查［J］.中国糖尿病杂志，2014，22（7）：594-598.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2014.07.005.GAO L L，JI L N，LU J M，et al.Current status of blood glucose control and treatment of type 2 diabetes in China 2009-2012［J］.Chinese Journal of Diabetes，2014，22（7）：594-598.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2014.07.005.

［2］陆菊明，纪立农，郭晓蕙，等.中国2型糖尿病患者人胰岛素治疗状况调查的研究［J］.中国糖尿病杂志，2013，21（9）：803-806.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2013.09.011.LU J M，JI L N，GUO X H，et al.Glycemic and HbA1ccontrols of T2DM patients treated with human insulin in China［J］.Chinese Journal of Diabetes，2013，21（9）：803-806.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2013.09.011.

［3］纪立农，陆菊明，郭晓蕙，等.中国2型糖尿病药物治疗现状与血糖控制的调查研究［J］.中华糖尿病杂志，2012，4（7）：397-401.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2012.07.004.JI L N，LU J M，GUO X H，et al.Status of blood glucose control and treatment of type 2 diabetes in China［J］.Chinese Journal of Diabetes Mellitus，2012，4（7）：397-401.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2012.07.004.

［4］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中华内分泌代谢杂志，2014，30（10）：26-89.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004.Chinese Diabetes Society.Standards of care for type 2 diabetes in China（2013）［J］.Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2014，30（10）：26-89.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004.

［5］International Diabetes Federation Guideline Development Group.Global guideline for type 2 diabetes［J］.Diabetes Res Clin Pract，2014，104（1）：1-52.DOI：10.1016/j.diabres.2012.10.001.

［6］HAAS L，MARYNIUK M，BECK J，et al.National standards for diabetes self-management education and support［J］.Diabetes Care，2014，37（Suppl 1）：S144-153.DOI：10.2337/dc14-S144.

［7］National Institute for Health and Care Excellence.Guidance on the use of patient-education models for diabetes［M］.London：NICE，2003：34.

［8］DEAKIN T A，CADE J E，WILLIAMS R，et al.Structured patient education：the diabetes X-PERT Programme makes a difference［J］.Diabet Med，2006，23（9）：944-954.DOI：10.1111/j.1464-5491.2006.01906.x.

［9］HOWORKA K，PUMPRLA J，WAGNER-NOSISKA D，et al.Empowering diabetes out-patients with structured education：short-term and long-term effects of functional insulin treatment on perceived control over diabetes［J］.J Psychosom Res，2000，48（1）：37-44.

［10］SKINNER T C，CAREY M E，CRADOCK S，et al.Diabetes education and self-management for ongoing and newly diagnosed（DESMOND）：process modelling of pilot study［J］.Patient Educ Couns，2006，64（1/3）：369-377.DOI：10.1016/j.pec.2006.04.007.

［11］GRUESSER M，HARTMANN P，SCHLOTTMANN N，et al.Structured treatment and teaching programme for type 2 diabetic patients on conventional insulin treatment：evaluation of reimbursement policy［J］.Patient Educ Couns，1996，29（1）：123-130.

［12］SCHIEL R，VOIGT U，ROSS I S，et al.Structured diabetes therapy and education improves the outcome of patients with insulin treated diabetes mellitus.The 10 year follow-up of a prospective，population-based survey on the quality of diabetes care（the JEVIN Trial）［J］.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2006，114（1）：18-27.DOI：10.1055/s-2005-873079.

［13］GUO X H，JI L N，LU J M，et al.Efficacy of structured education in patients with type 2 diabetes mellitus receiving insulin treatment［J］.J Diabetes，2014，6（4）：290-297.DOI：10.1111/1753-0407.12100.

［14］MCLAUGHLIN S，CHANEY D，BELTON A，et al.International standards for education of diabetes health professionals［M］.Brussels：International Diabetes Federation，2015：1-34.

［15］嵇加佳，刘林，楼青青，等.2型糖尿病患者自我管理行为及血糖控制现状的研究［J］.中华护理杂志，2014，49（5）：617-620.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.05.026.JI J J，LIU L，LOU Q Q，et al.Self-management behaviors and glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus［J］.Chinese Journal of Nursing，2014，49（5）：617-620.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.05.026.

［16］牛林艳，黄金.糖尿病患者胰岛素使用的问题及教育管理现状［J］.中 华 护 理 杂 志，2013，48（2）：179-181.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2013.02.028.NIU L Y，HUANG J.The status and education management problems of diabetic patients with insulin therapy［J］.Chinese Journal of Nursing，2013，48（2）：179-181.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2013.02.028.

［17］蒋巧巧，曾雯君，刘燕.社区糖尿病患者家庭胰岛素注射技术影响因素分析［J］.中国全科医学，2013，16（3）：339-340.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.112.JIANG Q Q，ZENG W J，LIU Y.Influencing factors on home insulin injection technique diabetic patients in community［J］.Chinese General Practice，2013，16（3）：339-340.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.112.

［18］潘群，李小莉，刘春荣，等.糖调节受损人群知信行社区综合干预效果研究［J］.中国全科医学，2016，19（19）：2319-2323.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.020.PAN Q，LI X L，LIU C R，et al.Effect of KAP community comprehensive intervention on population with impaired glucose regulation［J］.Chinese General Practice，2016，19（19）：2319-2323.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.020.

［19］姚菁，赵新平，沈伟珍，等.社区糖尿病患者个性化健康教育的可行性研究［J］.中国全科医学，2012，15（6）：1864-1866.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.06.027.YAO J，ZHAO X P，SHEN W Z，et al.Feasibility of communitybased individualized health education for diabetic patients［J］.Chinese General Practice，2012，15（6）：1864-1866.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.06.027.

［20］FUNNELL M M.Patient empowerment：what does it really mean?［J］.Patient Educ Couns，2016，99（12）：1921-1922.DOI：10.1016/j.pec.2016.10.010.

［21］ANDERSON R M，FUNNELL M M.Patient empowerment：myths and misconceptions［J］.Patient Educ Couns，2010，79（3）：277-282.DOI：10.1016/j.pec.2009.07.025.

［22］ANDERSON R M，FUNNELL M M.The art of empowerment［M］.Arlington：American Diabetes Association，2005.

［23］刘叶灵，李明子，江华，等.非胰岛素治疗2型糖尿病患者结构化治疗与教育课程开发的初步实践［J］.中国糖 尿 病 杂 志，2016，24（7）：638-644.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2016.07.016.LIU Y L，LI M Z，JIANG H，et al.A pilot study of structured treatment and education program for type 2 diabetic patients without insulin therapy［J］.Chinese Journal of Diabetes，2016，24（7）：638-644.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2016.07.016.

［24］泰勒.课程与教学的基本原理［M］.北京：中国轻工业出版社，2014：15-16.

［25］全国十二所重点师范大学.教育学基础［M］.北京：教育科学出版社，2002：56.

［26］中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2015年版）［J］.中华糖尿病杂志，2015，7（10）：603-613.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.10.004.Chinese Diabetes Society.Guidelines for clinical application of blood glucose monitoring in China（2015 edition）［J］.Chinese Journal of Diabetes Mellitus，2015，7（10）：603-613.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.10.004.

［27］中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）［J］.中国糖 尿 病 杂 志，2015，10（2）：73-88.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.02.004.Chinese Diabetes Society，Nutrition Doctor Specialized Committee of Chinese Medical Doctor Association.Principles of nutrition and dietary recommendations for patients with diabetes mellitus in China(2013)［J］.Chinese Journal of Diabetes，2015，10（2）：73-88.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.02.004.

［28］中华糖尿病杂志指南与共识编写委员会.中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）［J］.中华糖尿病杂志，2017，9（2）：79-105.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674?5809.2017.02.005.Editorial Committee of Chinese Journal of Diabetes Guidelines and Consensus.Standards of insulin delivery diabetic patients in China（2016）［J］.Chinese Journal of Diabetes Mellitus，2017，9（2）：79-105.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674?5809.2017.02.005.

［29］黎加厚.新教育目标分类学概论［M］.上海：上海教育出版社，2010：1-200.

［30］布卢姆，罗黎辉.教育目标分类学第一分册认知领域［M］.上海：华东师范大学出版社，1986：1-200.

［31］沈琼.终身学习时代的成人教育课程开发研究［D］.福州：福建师范大学，2007.

［32］王妍，张涛，徐若鸿，等.控制成本的100种方法［M］.北京：中国经济出版社，2009：48-51.

［33］EPSTEIN R M，HUNDERT E M.Defining and assessing professional competence［J］.JAMA，2002，287（2）：226-235.

［34］ANDERSON R M.Diabetes educators as philosophers［J］.Diabetes Educ，1987，13（3）：259-261.

［35］PIBERNIK-OKANOVIC M，PRASEK M，POLJICANINFILIPOVIC T，et al.Effects of an empowerment-based psychosocial intervention on quality of life and metabolic control in type 2 diabetic patients［J］.Patient Educ Couns，2004，52（2）：193-199.

［36］FUNNELL M M，BROWN T L，CHILDS B P，et al.National standards for diabetes self-management education［J］.Diabetes Care，2012，35（Suppl 1）：S101-108.DOI：10.2337/dc12-s101.

［37］WONG C K，LAM C L，WAN E Y，et al.Evaluation of patient-reported outcomes data in structured diabetes education intervention：2-year follow-up data of patient empowerment programme［J］.Endocrine，2016，54（2）：422-432.DOI：10.1007/s12020-016-1015-5.

［38］叶会玲，孙秋华，沈翠珍.授权理论在社区2型糖尿病老年患者教育中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：233-236.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2011.03.004.YE H L，SUN Q H，SHEN C Z.The application of empowerment theory in health education of elders with type 2 diabetes mellitus in community［J］.Chinese Journal of Nursing，2011，46（3）：233-236.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2011.03.004.

［39］RICKHEIM P L，WEAVER T W，FLADER J L，et al.Assessment of group versus individual diabetes education：a randomized study［J］.Diabetes Care，2002，25（2）：269-274.