国际健康的公平性探析

雷光和，张海霞

随着世界经济发展和医疗卫生水平的提高，世界卫生体系产生了非常大的改变，世界各国人民的健康状况得到很好的改善，其公平性也在不断提高。中国是最大的发展中国家，健康状况固然会有不尽如人意之处，然而与其他国家存在比较大的差距，表明应当特别关注健康的公正问题。2009年的新医改方案［1］彰显了医疗卫生公平的理念，着力解决群众“看病难、看病贵”的问题。时至今日，我国新医改取得了一定成就，健康公平性有所提高，但改革远没有成功。新医改蓝图很美，但落实起来比较艰难。

1 健康公平性定义

健康（health）是医疗及公共卫生的上位概念。1994年，世界卫生组织（WHO）将健康定义为“身体、精神、社会生活上的完好状态，而不仅仅是没有病痛”［2］。人们通常使用“公平”一词，公平包括公正与平等，两者具有内在联系，离开了平等的公正，可能会是邪恶；离开了公正的平等，就是均等，也可能会导致不公正。WHO描述：公平是指生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权。公平不同于平等，公平意味着人们的需要、健康机会相等。平等是指所有社会成员获得同样数量和质量的社会服务。对于健康公平性（equity in health），WHITEHEAD［3］认为：“健康公平性意味着，理论上每个人都享有公平的机会去获得完全健康的可能性，更实际地讲，如果可以避免，那么应该没有任何人在获取这个可能性的过程中处于不利地位”。在这个定义的基础上，公平性和健康政策的目的不是要去消除所有的健康条件差异以让所有人享有同等水平和质量的健康，而是要减少或消除那些被认为是既可避免又不公正的因素所导致的差异。因此，公平性涉及创造健康的均等机会，并且尽可能把健康差异降到最小的水平。

1.1 典型国家选取 本文采用典型研究法，选择典型国家进行对比研究，用统计推断方法选取典型国家，选取的标准为：（1）经济大国标准；（2）发达国家与发展中国家数量平衡标准；（3）符合记忆规律标准；（4）平衡体现主要卫生体制模式国家的标准；（5）邻国标准。最终选取的6个国家为美国、英国、日本、巴西、俄罗斯以及印度，加上中国，组成7个比较国家。下面针对这6个典型国家的健康状况和公平性与中国进行比较，从而分析我国与其他国家的差距。

本研究主要围绕预期寿命、孕产妇死亡率、婴儿和儿童死亡率等3个指标展开，通过探讨各指标的影响因素分析国际健康公平性。伤残调整期望寿命年（disability adjusted of life year，DALY）和儿童成活率指数是研究健康状况的新指标。DALY是2000年世界卫生报告提出的4个新公平性指标之一，用来衡量居民健康状况［4］。由于DALY的测量比较复杂，因此，常用的寿命指标仍然是出生时预期寿命。

1.2 中国国际健康排名 2000年WHO报告［5］对191名成员国1997年的卫生系统业绩及1997—1999年伤残调整预期寿命（disability-adjusted life expectancy，DALE）进行排名（见表1）。结果显示，1997—1999年中国DALE为62.3岁，世界排名第81名，在7个比较国家内部排名第4名。而作为邻国的日本，其DALE达到74.5岁，世界排名第1名。2000年WHO报告中指出，健康是卫生系统的既定目标［5］。因此，国际的健康问题是否有所改善，健康公平性的情况如何，成为需要分析和探讨的关键所在。

表1 7个比较国家DALE排名（1997—1999年）Table 1 DALE rankings of seven comparative countries from 1997 to 1999

2 国际预期寿命状况与公平性分析

2.1 国际预期寿命状况 预期寿命（life expectancy at birth）指某年某地区新出生的婴儿预期存活年数，又称出生时预期寿命、人均预期寿命。预期寿命可以反映一个社会的总体生存状况，是评价健康的核心指标。

1990年中国的预期寿命为69岁，在7个比较国家中排名第4，与俄罗斯并列；美国、英国、日本、巴西、印度分别比中国多出6、7、10、-3、-10岁。2013年，中国的预期寿命为77岁，在7个比较国家中排名第5；美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度分别比中国多出4、4、10、2、-2、-9岁（见表2）。2013年全球的预期寿命为71岁［6］，中国高出全球水平6岁。

表2 7个比较国家预期寿命情况（岁）Table 2 Life expectancy in seven comparative countries

经历24年的发展（1990—2013年），中国的预期寿命增长8岁，总体趋势是平缓、低速增长，基本维持在73～77岁。2009年中国实行新医改后，预期寿命有所提升，2009—2012年上升了3岁，但是在2012—2013年趋于停滞，未见增长。中国预期寿命明显低于美国、英国和日本，但是高于巴西（总体）、俄罗斯和印度。

2.2 国际预期寿命公平性分析 中国与日本同属亚洲国家，在人种、历史文化上与我国有许多相似性，但预期寿命却相差10岁。日本的预期寿命长期稳居世界首位，表明预期寿命与人种无关，因此间接表明本研究采取中国与其他国家进行预期寿命的比较，从而反映健康公平性是可行的。中国与日本在预期寿命方面的差距，显示了中国增加整体预期寿命仍有较大的空间和可能性，在整体健康方面还有待加强。此外，2013年开始，巴西的预期寿命超过了中国；而同属发达国家的美国和英国发展水平持平，但无论巴西、中国，还是美国和英国，均与日本有着极其显著的差距，表明预期寿命的发展水平与经济发展水平并非完全一致，提示在经济发展过程中并不是自然而然地带来预期寿命的提高。

2.2.1 绝对公平 健康的绝对公平是指预期寿命、孕产妇死亡率、婴儿和儿童死亡率、儿童生长与营养状况在时间上的纵向发展趋势，随着时间发展，不同国家在上述方面的状况得到了改善。预期寿命的绝对公平是指2013年较1990年预期寿命相应提高。中国预期寿命从1990年的69岁增长到2013年的77岁，增长了8岁。这种变化趋势说明中国预期寿命的不平等在持续减少，公平性朝着良好的方向发展。预期寿命的提高是衡量居民整体健康的重要指标，国民整体寿命的提高，能极大地改善健康的不平等。

2.2.2 相对公平 健康的相对公平是指在同一时间不同国家之间预期寿命、孕产妇死亡率、婴儿和儿童死亡率、儿童生长与营养状况的差距改善程度。预期寿命的相对公平是指，在1990—2013年的某一时间点，中国相对其他6个比较国家的整体寿命差距缩小，不平等的现象有所改善。1990年美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度等国的预期寿命分别较中国多6、7、10、-3、0、-10岁，2013年美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度等国的预期寿命分别较中国多4、4、10、2、-2、-9岁。此种变化说明中国与各国的相对差距有所缩小，数量上不再悬殊。中国与其他国家的不平等差距得到弥合，相对公平性得到提高。

2.2.3 原因分析 造成中国健康状况公平性的原因主要有：（1）是否拥有基本卫生资源。世界银行指出：“收入增长的差异并不是影响平均寿命的主要因素，更重要的决定因素是清洁的水、医疗卫生体系、维持医疗设备正常运转的能力以及基本的卫生知识”［5］。于富人而言，个人和公共健康的技术进步对提高整体健康更重要；而对穷人来说，采用便宜一点的技术、适当的营养、水和卫生设施等均会对健康产生影响。（2）与收入增长有关。国家之间的寿命结果存在很大的差别，较大程度上与收入增长有关，这一因素影响最大的应该是穷人，穷人收入增长对于提高寿命乃至整体健康都有很大的助力。而富人则追求高质量的健康生活方式，而不是“活着就是好”。他们推崇：“活着与更好地活着——有质量的生存”。（3）教育因素。明艳等［7］通过研究发达国家与不发达国家影响人均预期寿命因素的两种模式（因变量和自变量），得出以下结论：无论在发达国家还是不发达国家，教育因素始终是对人口健康状况起着重要作用的变量。

3 国际孕产妇死亡率状况与公平性分析

妇女儿童健康是人类持续发展的前提和基础，妇女儿童健康指标不仅是国际上公认最基础的健康指标，更是衡量社会经济发展和人类发展的重要综合性指标。孕产妇死亡率（maternal mortality ratio）是指某地区一年内孕产妇死亡数与该地区当年活产数之比。孕产妇死亡率在一定程度上反映一个地区健康服务水平的高低。孕产妇死亡率的整体水平反映妇幼健康的公平程度。由于WHO对孕产妇死亡率的统计，只有5年的数据，故对孕产妇死亡率国际公平性的分析时间跨度亦作相应调整。

3.1 国际孕产妇死亡率状况 1990年中国孕产妇死亡率为120/10万，在7个比较国家中排名第5（孕产妇死亡率按从低到高的顺序排名，下同），与巴西并列。中国孕产妇死亡率分别是美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度的3.53、3.33、10.00、1.00、1.62、0.20倍。可见，中国孕产妇死亡率在7个比较国家中偏高。当年全球的孕产妇死亡率为每10万活产中有380个孕产妇死亡，是中国的3.17倍［6］。2013年，中国孕产妇死亡率为32/10万，在7个比较国家中排名第5，超过巴西和印度。中国孕产妇死亡率分别是美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度的1.14、4.00、5.33、0.46、1.33、0.17倍。当年全球的孕产妇死亡率为每10万活产中有210个孕产妇死亡［4］，是中国的6.56倍（见表3）。

经历24年的发展（1990—2013年），2013年中国的孕产妇死亡率较1990年下降了73.33%。2013年中国大致相当于美国、英国1990年的水平，远不及日本，但低于巴西和印度。总体上，俄罗斯也低于中国，在2008—2010年有所重合，之后俄罗斯的下降速度超过中国。中国2009年实行新医改之后，孕产妇死亡率有所下降，由2010年的37/10万，下降至2013年的32/10万。

表3 7个比较国家孕产妇死亡率（1/10万）Table 3 Maternal mortality in seven comparative countries

3.2 国际孕产妇死亡率公平性分析 孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区的经济发展水平、居民健康重要指标之一，同时反映了社会对妇女的重视程度，表征社会的文明程度。

3.2.1 绝对公平 孕产妇死亡率的绝对公平是指中国孕产妇死亡率自身相比，2013年较1990年有相应地下降。中国孕产妇死亡率从1990年的120/10万下降至2013年的32/10万，改善效果十分显著，同期的全球平均值较中国的高出5.56倍。可见，中国孕产妇死亡率方面的公平性有所提升。

3.2.2 相对公平 孕产妇死亡率的相对公平是指在1990—2013年的某一时间点，中国相对其他6个比较国家的孕产妇死亡率差距变小，可接受程度有所改善。1990年中国孕产妇死亡率是美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度的3.53、3.33、10.00、1.00、1.62、0.20倍，2013年中国孕产妇死亡率是美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度的1.14、4.00、5.33、0.46、1.33、0.17倍。说明中国与各国的相对差距明显缩小。然而与英国和日本差距仍然很大，以发达国家的孕产妇死亡率变化趋势为参照，我国孕产妇死亡率仍有进一步改善的空间，意味着我国妇幼健康的公平程度仍需进一步地改善和增强。

3.2.3 原因分析 造成中国孕产妇死亡率公平性状况的原因主要有：（1）经济基础。社会经济因素对孕产妇卫生保健服务利用的公平性影响较大。由于我国居民经济条件的不断改善与医疗水平的逐步提高，孕产妇能够得到更多的保健服务，从而减少许多不公平现象的发生。（2）文化教育因素。提高医疗保健知识和技能培训是降低孕产妇可避免因素的重要条件。妇女有较高文化的情况下，更重视产前检查，在源头上降低死亡的危险因素，从而减少死亡发生的可能性。王铸清［8］通过调查发现妇女的教育程度、经济收入是影响孕产妇产前检查的重要因素。可见，孕产妇卫生保健服务利用水平倾向于高文化程度人群。不仅如此，即使是提高卫生医疗机构尤其是县（区）级卫生医疗机构医务人员的知识技能，对降低孕产妇死亡率也有重要意义［9］。究其成因，可能是农村妇女通过县级机构医务人员获得相关的保健知识，从而比以往更加重视对自身的保护，提高了孕产妇卫生保健服务的利用水平，从而影响死亡率。（3）产科出血、羊水栓塞和妊娠期高血压疾病的处置水平。陈锰等［9］指出，产科出血、羊水栓塞和妊娠期高血压疾病是导致中国孕产妇死亡的主要原因。大多数的孕产妇死亡是可以避免或者通过创造条件来避免的，例如提供医疗技术和技术升级等。随着中国医疗水平的提升，解决以上问题的能力越来越强，从而降低了死亡率。

4 国际婴儿和儿童死亡率状况与公平性分析

婴儿死亡率（infant mortality rate）是指某地区一年内未满1岁婴儿死亡人数与该地区该年内活产婴儿数之比。5岁以下儿童死亡率（under-five mortality rate）是指某地区一年内未满5岁儿童死亡人数与该地区该年内活产婴儿数之比。其是反映母婴安全的关键指标，也是衡量一个国家和地区经济社会发展的重要指标。从时间跨度上看，后一指标包含了前一指标的数值。其中，5岁以下儿童死亡率被列为联合国千年发展目标之一，在婴儿和儿童死亡率公平性部分，本研究将作重点分析。

4.1 国际婴儿死亡率状况 7个比较国家历年的婴儿死亡率状况见表4。1990年，中国婴儿死亡率为42.2‰。在7个比较国家中排名第5名（婴儿死亡率按从低到高的标准排名，下同），中国是美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度等国的4.49、5.34、9.17、0.82、1.93、0.48倍。可以看出，中国婴儿死亡率偏高。1990年全球的婴儿死亡率为每1 000个活产儿中有63个婴儿死亡［5］，是中国的1.49倍。2013年，中国婴儿死亡率为10.9‰，在7个比较国家中排名第5名，优于巴西和印度。中国婴儿死亡率是美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度等国的1.85、2.79、5.19、0.89、1.27、0.26倍。2013年，中国婴儿死亡率仍高于10.0‰。2013年全球的婴儿死亡率为每1 000个活产儿中有33.6个婴儿死亡［5］，是中国的3.08倍。

经历24年的发展（1990—2013年），2013年中国婴儿死亡率与1990年相比，降低了74.17%。美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度1990年孕产妇死亡率分别是中国2013年的0.86、0.72、0.42、4.72、2.01、8.11倍。由此可见，2013年中国婴儿死亡率属偏高，高于1990年美国、英国、日本的水平。2009年中国实行新医改后，婴儿死亡率总体趋势为下降，期间个别年份略有上升。

表4 7个比较国家婴儿死亡率（‰）Table 4 Infant mortality rates in seven comparative countries over the past years

4.2 国际5岁以下儿童死亡率状况 7个比较国家1990—2013年5岁以下儿童死亡率情况见表5。1990年，中国5岁以下儿童死亡率为53.9‰，在7个比较国家中排名第5名（按照儿童死亡率从低到高排名），优于巴西和印度。中国分别是美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印 度 的 4.81、5.80、8.56、0.88、2.07、0.43倍。1990年全球5岁以下儿童死亡率为每1 000个活产儿中有91个儿童死亡［5］，是中国的1.69倍。2013年，中国5岁以下儿童死亡率为12.7‰，在7个比较国家中排位第5名，胜过巴西和印度。中国分别是美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度的1.84、2.76、4.38、0.93、1.26、0.24倍。中国5岁以下儿童死亡率仍然高于10.0‰。2013年全球5岁以下儿童每1 000个活产儿中接近有46个5岁以下儿童死亡［6］，是中国的3.62倍。

经历24年的发展（1990—2013年），2013年中国5岁以下儿童死亡率与1990年相比，下降了76.44%。1990年美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度5岁以下儿童死亡率分别是中国2013年的0.88、0.73、0.50、4.84、2.05、9.91倍。说明2013年中国5岁以下儿童死亡率还高于1990年的美国、英国和日本。

表5 7个比较国家5岁以下儿童死亡率（‰）Table 5 Infant mortality rates in children under five years of age in seven comparative countries over the past years

2009年中国实行新医改后，5岁以下儿童死亡率下降得较为明显，但2010年有所上升，在2011年之后又保持下降态势。

4.3 国际婴儿和儿童死亡率公平性分析 婴儿和儿童死亡率是反映母婴安全的关键指标，也是衡量一个国家和地区妇幼健康的重要指标。1990—2013年，中国婴儿和儿童死亡率持续显著降低，儿童健康状况有了明显改善。

4.3.1 绝对公平 儿童死亡率的绝对公平是指1990—2013年，中国儿童死亡率与自身相比，在时间纵向上的发展。2013年中国5岁以下儿童死亡率与1990年相比，下降了76.44%，提前实现了联合国千年发展目标。另外，“健康中国2020”战略所设定的中国5岁以下儿童死亡率目标为到2020年下降到13‰［10］。2013年中国亦已经实现。因此，绝对公平性得到了比较大的提升。

4.3.2 相对公平 儿童死亡率的相对公平是指在1990—2013年期间的某一时间点，中国相对其他6个比较国家的儿童死亡率差距变小，可接受性更强。2013年中国5岁以下儿童死亡率与美国、英国、日本、巴西、俄罗斯、印度差距明显缩小，虽然1990年和2013年中国儿童死亡率在7个比较国家中排位均为第5名。由此表明相对公平性增强，但与英国和日本相比仍然很不公平。

4.3.3 原因分析 造成中国儿童死亡率公平性状况的原因主要有3个：（1）家庭社会经济地位。婴儿和儿童作为一个被动的主体，受到家庭社会经济地位因素的影响更加明显。章伟芳［11］指出，由于社会经济地位不同，孕产妇自身健康和产前保健水平也大不相同，社会经济地位越低，其健康素质便存在劣势。因此，在这种条件下出生的儿童先天就具有一定的健康劣势，从而对儿童生存水平产生一定的影响。（2）母乳喂养和辅食添加质量。母乳喂养率的提高对儿童的生长发育有积极的促进作用。较高程度地提高母乳喂养，有利于婴儿和儿童的身体健康发展。中国虽然在降低5岁以下儿童死亡率方面取得了显著成效，但儿童健康的公平性差异仍然是一个严峻的社会问题，仍需探索更有效的公共政策和措施，以提高儿童生存水平。（3）国家0～6岁儿童健康管理服务项目的影响。我国5岁以下儿童死亡率在2010年有所上升，2011年之后则呈现逐年下降的趋势，这可能与我国自2009年开展和实施的国家基本公共卫生服务项目之一的0～6岁儿童健康管理服务项目有关。2010年可能由于政策效果仍未显现，从而导致1岁婴儿死亡率指标有所上升，但随着政策的推进和落实，服务项目的落实到位，由此带来的政策实施效果逐步显现。这也表明科学合理的制定有关卫生政策，采取科学有效的措施对于改善健康、促进健康公平有着积极的作用。

总之，上述中国儿童死亡率的公平性，一方面表明我国随着经济社会的发展，为促进健康事业的发展带来了机遇；另一方面也表明现阶段，我国仍需加强以婴幼儿为重点的卫生保健事业的发展，进一步缩短国际差距。

综上所述，中国2013年预期寿命为77岁，高出全球平均水平6岁，正逐步接近发达国家水平。在7个比较国家中排位第5名，胜过俄罗斯、印度。但是与1990年相比，排名倒退了1位，巴西反超我国2岁；同为黄种人的日本仍然比我国多出10岁。中国2013年孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率，与1990年相比约下降75%，实现或者接近实现联合国千年发展目标。以上3项死亡率，全球水平均值较中国高出2～5倍，中国在7个比较国家均排名第5位，胜过巴西与印度。

中国健康公平性包括预期寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率等方面的公平性。自1990年以来，国际健康公平性不断增强。健康状况远高于全球平均水平，在7个比较国家中排名第5，胜过印度和巴西（或俄罗斯），但与美国、英国、日本的差距还比较大。影响中国健康公平性的主要因素有：（1）社会经济文化因素：与收入增长有关、与是否拥有基本卫生资源有关；（2）教育因素；人们知识层面的提高，对生活质量有所追求；（3）母乳喂养和辅食添加质量。随着各方面母乳制品技术的提高，质量有所保障；（4）出生率的高低；（5）喂养因素。

作者贡献：雷光和进行文章的构思与设计、文章的可行性分析、撰写论文、论文的修订、负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理；张海霞进行文献/资料收集和整理。

本文无利益冲突。

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