腹膜透析患者延续护理的研究进展

张玲玲，王春华

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

腹膜透析（Peritoneal Dialysis,PD）是利用人体自身的腹膜作为半透膜，通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除机体内残留的代谢废物和多余水分，达到血液净化和替代肾功能的临床治疗方法。目前，全球约10%～20%的终末期肾功能衰竭（end-stage renal disease,ESRD）患者采用PD治疗[1]，PD成为治疗ESRD重要方法之一。随着PD患者生存时间的延长，仅仅靠住院护理，效果并不明显，延续护理在帮助PD患者积极治疗、改善透析充分性、提高疾病自我管理等方面扮演着重要角色。延续性护理（transitional care）最早于19世纪50年代提出，是一种提供给治疗复杂但病情稳定的患者或有康复需求患者的有成本效益的健康照护。我国香港理工大学黄金月教授于2012年提出延续护理的概念，它是指在患者从急性期过渡到亚急性期或由医院转移到家庭的过程中，提高患者这一过渡期的安全性和确保患者能够获得及时照顾为目的的一种护理照顾和服务[2]。

1 PD患者延续护理方式

目前，我国延续护理方式多以患者的基本情况及其个性化需求为基础，制订相应干预方式，包括电话随访、网络宣教、家庭访视、门诊随访等形式，在医务人员和患者及其家属之间建立有目的性的互动，从而达到最佳干预效果。

1.1 电话随访电话随访是最普遍的随访方式。通过电话随访，医护人员能准确掌握PD患者的病情变化，根据患者提出的疑问，给予相应的护理措施；并根据患者的病情，适当调整其用药、透析方案、饮食方案等。王建清[3]、韩旭等[4]提出，要根据患者的病情安排电话访问的次数。Li等［5］研究表明，电话随访能明显提高患者的生活质量、睡眠状况、治疗积极性，以及幸福感指数。由于目前普遍存在医护人员短缺现象，而电话随访能够节省人力，方便又快捷[6]。但王世英等[7]研究发现，患者出院后，因为各种原因而没有接听电话，导致电话随访的失访率较高。

1.2 网络宣教对能够运用互联网的PD患者，让其出院前加入微信群、QQ群等，医护人员通过网络定期进行宣教，以达到健康宣教的目的。龚艳等[8]研究结果显示，延续护理中，通过对患者进行网络宣教，患者的治疗依从性、对疾病知识的掌握程度、参与网络的积极性、生存质量及护士满意度等方面都有了明显改善。这些都表明，以网络为基础的延续护理方式经济、适用。

1.3 门诊随访根据患者病情及透析情况为其制定门诊随访频率，门诊随访可以为PD患者提供全面、充分的医疗照顾。2010年，中华医学会肾脏病分会发布关于PD稳定期患者随访频率的建议：1～3个月/次。杨桂鲜等[9]研究显示，定期门诊随访保障了患者良好的身心状况，也提高了生存率，对于绝大多数患者，1个月/次的门诊随访频率更值得推荐。但通过调查显示，目前的门诊随访率普遍较低[10]，这一现象应引起关注，需要医护人员和患者的共同努力。

1.4 家庭访视家庭访视作为一种新兴的护理方式，可以从各个细节强化治疗效果，能够提高PD患者的依从性，降低透析相关并发症，提高存活率[11]。钱凯等[12]研究表明，家庭访视护理可有效提高PD患者的自我效能，并改善患者的生活质量。但同时，家庭访视也存在一些问题与不足，如家庭访视人员综合素质不高、对其重要性认识不足，以及尚未形成规范的行业管理制度等[13]，这些问题急需解决。

2 PD患者延续护理内容

2.1 饮食指导饮食指导对改善PD患者的营养状态和提高其生活质量非常重要。PD患者普遍存在糖脂代谢紊乱、高血压、高磷血症、营养不良等并发症[14]。延续护理中，应评估患者的日常饮食、营养状况，并分析原因，针对患者之间的差异给予个性化、科学合理的饮食指导，有效改善患者营养状况。由于PD患者每天从腹水中丢失较多蛋白质，需摄入低盐、低钠、低磷且热量充足的优质蛋白饮食[15]，国际指南推荐摄入量（1.2～1.3）kg/d[16]，远远高出普通人群0.8kg/d的蛋白质摄入水平。

2.2 用药指导PD患者常伴有肾性贫血、营养不良、高血压、钙磷代谢紊乱、糖尿病、铁缺乏等症状[17]，需长期服用降压药、钙磷结合剂，注射促红细胞生成素、胰岛素等。通过延续护理，可及时发现患者换药、停药等降低服药依从性的情况，并给予耐心解释；针对患者在服药过程中存在的困惑，及时给予指导；告知药物间的禁忌证，并定期提醒患者务必遵医嘱按时、按剂量规范服药，从而降低PD相关并发症的发生，提高患者服药依从性。

2.3 更换透析液操作指导规范的换液操作是预防PD相关性腹膜炎发生的重要措施之一。研究结果显示，随着腹透时间延长，患者因长期透析，对腹透操作产生厌烦，无菌操作等观念逐渐淡薄，加之对操作不规范后果的认识不足，从而导致PD患者居家透析时不规范操作[18]。延续护理中，应使患者掌握正确的更换透析液操作方法，有助于预防PD并发症，减少再入院率。

2.4 运动指导资料显示[19]，PD患者坚持长期适度的运动锻炼，可以增强肺活量，改善心肌功能，促进血液循环和协调器官生理机能。在延续护理中，应对PD患者进行运动指导，患者可根据自身情况进行适当的体育锻炼，运动前应妥善固定透析管路，尽量避免参加剧烈、增加腹压的项目。刘霞等[20]指出，医护人员需要正确引导PD患者科学安排闲暇时间，让患者从事力所能及的、有益健康的体力活动，如散步、打太极拳、健身气功等。不同PD患者其运动方案也不尽相同，但给予科学合理的运动指导至关重要。

2.5 心理护理指导抑郁、焦虑是ESRD患者最常见的心理问题。国外报道ESRD患者抑郁的发生率为20%-30%，焦虑的发生率约为20%～50%[21]。黄小妹等[22]对64例PD患者进行心理干预治疗，患者的生活质量明显得到提高。除了必要的相关教育之外，对病者进行恰当的心理护理十分必要。

2.6 其它定期监测透析相关指标，如肾功能、电解质和尿素清除指数指标、肌酐清除率、血压、体重、尿量和超滤量等。同时，还要对其并发症进行监测，如腹膜炎、心脑血管疾病等，积极预防、及时发现并发症，对疾病的预后至关重要。

3 PD患者延续护理效果评价

效果评价是衡量 PD患者延续护理效果的关键一环，主要包括客观评价和主观评价两个部分。

3.1 客观评价生理指标能较客观地反应PD延续护理的实际效果。常见的生理指标主要包括：评价营养状况—血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白，评价钙磷代谢—血清钙、血清磷、血清全段甲状旁腺素。目前，常用的临床结局指标主要包括生存率、死亡率、门诊随访率、透析充分性等。

3.2 主观评价

3.2.1 依从性评价：第一个全面测量ESRD依从性的问卷是由Kim等[23]设计的ESRD-AQ，乔瑞华等[24]将其中的条目加以改变，并翻译成中文，该问卷具有较好的信效度，但其未能在我国普及使用。由Rusher和McGee共同研制的肾脏病饮食依从性量表，具有较好的信效度[25]。国内有学者以患者每日热量摄入、蛋白摄人是否达标作为饮食与营养依从性的评价标准[26]。Morisky等[27]研制的评估腹膜透析患者服药依从性量表，即Morisky-Green测评表，灵敏度0.81，特异度0.44，阳性预测值0.75，阴性预测值0.47，Cronbach’s alpha系数0.61。国内学者将透析剂量的依从定义为使用90%以上医生开设的透析剂量，将漏做率≥10%为依从性欠佳，＜l0%为依从性较好[28]。目前，国内研究多采用自行设计的量表，尚未有公认的、专业的评估PD患者依从性的量表，这方面的工作还有待加强。

3.2.2 患者的自我管理评价：PD患者多数是在家中进行治疗，管理上存在很多问题。国内学者调查了门诊随访的PD患者自我管理能力水平，结果显示：绝大部分患者的自我管理水平只停留在中等以下阶段[29]。台湾学者以自我照顾理论和自我效能理论为基础，设计出评估PD患者自我效能的问卷[30]，但该问卷并不完全适用于大陆患者。刘鹏飞等[31]自行设计自我管理行为问卷，用于评价PD患者自我管理行为，但该问卷适用性欠佳。目前，由庞建红等[32]编制自我管理能力的量表，经检验，具有可靠的信效度，适用于评价PD患者。

3.2.3 患者生活质量的评价：由于生活质量是一个主观概念，因此，生活质量的测评多采用量表。常用量表主要包括：PD患者生活质量量表有健康调查简表（SF-36)、欧洲五维健康量表（EQ-5D)、肾脏病与透析生活质量量表及CHOICE健康体验问卷等[33]。目前，我国对PD患者生活质量的主要测评工具是SF-36，但该量表忽略了PD患者相较于其他人群的特异性，不能客观、准确地反映患者与疾病相关生活质量的变化。因此，这方面的工作也还有待加强。

4 小结

综上所述，延续护理顺应了以患者为中心的医学模式的改变，科学的延续护理能够使PD患者更好地进行治疗，更有效地预防PD相关并发症，改善其生活质量，促进其回归社会。目前，关于PD延续护理的研究较多，结果均表明，延续护理是一种较好的护理模式，但还存在一些问题，如采用标准随机对照试验方法进行研究的较少，所使用的测量工具来源、信效度不明确，多种干预措施的实施缺乏同一性，延续护理方案也还缺乏规范性、统一性等。因此，尽快制订适合我国PD患者科学可行且易于接受的延续护理方案，是我们今后要解决的重要问题。