消化道肿瘤患者中心静脉置管堵管的风险管理应用效果

姚柳青 王 燕 陈庆月 郑文钦

随着中心静脉置管(central venous catheter,CVC)的广泛应用,其并发症也日益凸显,其中与导管相关的有症状或无症状血栓形成是严重影响CVC安全应用的主要并发症之一[1]。研究[2]发现,肿瘤患者血栓性堵管发生率高达24.3%,常以消化道肿瘤、肺癌、白血病等常见。护理风险是指在护理过程中的不确定性有害因素直接或间接导致患者伤残或死亡后果的可能性,具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂、存在于各个环节、风险后果严重等特性[3]。风险管理是指通过对现有和潜在的风险的识别、评价和处理,系统地降低风险事件的发生率、风险事件对医院的危害及经济损失,不断提高护理质量的管理活动[4]。本研究旨在应用风险管理方法评估CVC堵管的相关因素,对堵管高危因素采取相应的预防措施,保证最大限度降低CVC堵管的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1～7月福州市某三甲肿瘤专科医院消化道肿瘤患者100例。纳入标准:①确诊为消化道肿瘤(胃癌、肠癌、肝癌)的患者;②实施CVC置管的患者;③CVC留置时间7天及以上的患者;④无精神障碍的患者;⑤干预期间未发生导管相关性血液感染的患者;⑥出院日即拔除CVC导管的患者。采用随机数字表法将100例患者分为试验组和对照组各50例。试验组:男36例,女14例;平均年龄(49.23±3.72)岁;胃癌19例,肠癌21,肝癌10例;CVC平均留置时间(13.00±4.32)d;对照组:男39例,女11例;平均年龄(48.06±3.51)岁;胃癌19例,肠癌21例,肝癌10例;CVC平均留置时间(14.12±3.39)d。2组患者性别、年龄、疾病种类、CVC留置时间比较,差异均无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

对照组实施CVC常规维护措施,包括手卫生、最大无菌屏障、皮肤消毒、输液前后脉冲式冲管与封管、输液间歇期每周脉冲式冲管2次以及每周更换无针输液接头。试验组在对照组基础上实施CVC堵管的风险管理。具体如下。

1.2.1 风险评估

检索相关文献,分析CVC堵管的相关因素有年龄、性别、肿瘤(以胃肠道肿瘤常见)、糖尿病、凝血功能、置管技术、置管部位、冲管和封管方法。根据CVC影响因素对患者进行评估。评估主要内容包括:①患者凝血指标(重点评估术前、术后、化疗前及化疗后);②患者的用药情况(是否应用增强凝血功能或预防血栓形成的药物);③患者有无剧烈呕吐和咳嗽;④患者自主活动能力;⑤有无既往史。

1.2.2 风险处理

患者方面:①针对高危患者,责任护士对其各项凝血指标进行动态跟踪,特别是术后;对于凝血指标异常者,责任护士提高警惕,加强输液巡视,及时更换药液,避免长时间中断输液,同时遵医嘱给予预防性应用抗血栓药物,并班班交接;②提高患者的自我护理意识,外露的导管如有回血及时告知护理人员,如出现剧烈呕吐、咳嗽及时用手压迫CVC置管部位。护理人员方面:①加强对护理人员输液堵管的风险教育;②制定静脉治疗相关培训内容,组织全科护理人员学习静脉治疗的最新相关知识;③定期抽查考核护理人员CVC冲管和封管的方法、冲管液的选择,保证全科护理人员均能严格执行静脉治疗的规范标准。

1.3 观察指标

比较2组堵管率及非计划拔管率。①堵管率。排除导管压迫、打折等机械性堵管因素后,采用导管阻塞的判断标准进行分级:完全正常(液体输入通畅);部分阻塞(能注入液体但是不能回抽到血液);完全阻塞(不能注入液体及回抽血液)[5]。②非计划拔管率。因堵管无法继续输液且处理后仍然无法使用而拔除CVC导管。

1.4 统计学方法

利用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计数资料用率(%)表示,组间比较采用校正χ2检验,等级资料比较采用秩和检验,以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者CVC堵管情况比较

试验组发生CVC堵管情况轻于对照组(表1)。

表1 2组患者CVC堵管情况比较 [例(%)]

2.2 2组患者非计划性拔管率比较

试验组非计划性拔管率为4%(2/50),对照组非计划性拔管率为20%(10/50),试验组非计划拔管率低于对照组(χ2=6.061,P=0.014)。

3 讨论

研究[6]显示,有症状的静脉血栓发生率为1%～28%,而无症状血栓的发生率可达27%～66%。临床上约15%的CVC患者发生并发症,血栓形成位居第二,发生率为2%～26%[7]。且不同途径CVC血栓形成的并发症中,股静脉置管发生率为21.5%,锁骨下静脉置管发生率为1.9%,颈内静脉置管血栓形成的危险约为锁骨下静脉置管的4倍[8]。因此,减少静脉血栓的形成是预防CVC堵塞的关键。

恶性肿瘤与凝血机制之间存在着密切的关系,据统计[9],超过90%的恶性肿瘤患者存在凝血功能的异常,由恶性肿瘤引发的血栓性疾病是恶性肿瘤的第二大死亡病因,肿瘤细胞可释放组织因子、纤溶酶原激活物抑制物及凝血酶激活的纤溶抑制物等,这些物质可以抑制纤溶系统而引起高凝状态,同时肿瘤细胞可分泌血管内皮生长因子,促进肿瘤新生血管的生成,由于肿瘤新生血管结构的不完整性,容易引起血液浓缩而形成高凝状态[10]。

CVC导管堵塞原因分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞,60%的堵管是由血栓引起,而其表现在消化道肿瘤患者中更为显著,主要危险因素包括以下内容。①血液的高凝状态。消化道肿瘤(胃癌、肠癌、肝癌)患者手术时间长,术中创面大,导致大量组织因子或组织因子类似物释放入血,激活凝血系统,其中肝癌患者多合并肝硬化,正常抗凝物质的合成减少进一步加重凝血系统紊乱,加上术后制动、肢体活动受限、卧床时间长,使血液淤滞于下肢深静脉,从而增加了血栓形成的风险[11]。②术后止血药物的应用。消化道肿瘤(尤其是肝癌)患者术中出血较多,术后常常应用止血药物(如蝮蛇血凝酶、6-氨基己酸、止血敏等),止血药物一方面能够加速血液凝固,另一方面能够增强血小板功能,有效止血的同时增加了CVC导管堵塞的风险。③消化道肿瘤患者由于术后胃肠道功能紊乱,常常合并便秘、呕吐及慢性咳嗽,造成腹腔、胸腔压力增大,致使血液回流入CVC导管,淤滞于导管内形成血栓。④消化道肿瘤患者多为老年人,老年患者机体老化,血管弹性相对差,加之红细胞老化,变形能力差,而且血脂偏高,血浆黏度增加,以上因素均易促进血液凝固和血栓形成[12]。非血栓性堵管主要常见于药物性堵管和机械性堵管,如患者躁动、体外导管打折、接头松动、脱落等导致堵管[13]。临床输液过程中,由于大部分输注的药液是由静脉配置中心统一配置,因此输注的药液无法及时续瓶较为普遍,从而增加了堵管的发生风险。本研究结果显示,对CVC置管的患者实施动态风险管理可有效降低堵管率及非计划拔管率,责任护士通过对CVC堵管的高风险因素进行评估,对存在堵管高风险的患者及时采取措施(如对血液高凝状态的患者输液过程中无法及时续瓶或外出检查的患者及时封管,或者针对高凝状态患者适当运用低分子肝素等),从而有效预防堵管的发生。

[1]Burns KE,Mc Laren A.Catheter-related right atrial thrombus and pulmonary embolism:a case report and systematic review of the literature[J].Can Respir J,2009,16(5):163-165.

[2]Cheong K,Perry D,Karapetis C,et al.High rate of complications associated with peripherally inserted central venous catheters in patients with solid tumours[J].Intern Med J,2004,34(5):234-238.

[3]黄世建,张新平,陈迎春,等.医疗风险及风险管理战略[J].卫生软科学,1999,13(5):10-12,20.

[4]钟华荪.静脉输液治疗护理学[M].北京:人民军医出版社,2007:53-54.

[5]Baskin JL,Pui CH,Reiss U,et al.Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters[J].Lancet,2009,374(9684):159-169.

[6]Debourdeau P,Farge D,Beckers M,et al.International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with central venous catheters in patients with cancer[J].J Thromb Haemost,2013,11(1):71-80.

[7]D'Ambrosio L,Aglietta M,Grignani G.Anticoagulation for central venous catheters in patients with cancer[J].N Engl J Med,2014,371(14):1362-1363.

[8]Merrer J,De Jonghe B,Golliot F,et al.Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients:a randomized controlled trial[J].JAMA,2001,286(6):700-707.

[9]常保萍,赵变峰,王万里,等.胃癌患者凝血-纤溶状态的临床研究[J].内科急危重症杂志,2013,19(4):224-225.

[10]张志国,韩磊,赵丽波.恶性肿瘤与血栓栓塞性疾病[J].实用肿瘤杂志,2010,25(3):346-348.

[11]邹浩.腹腔镜结直肠癌根治术对血管内皮细胞损伤及机体凝血-纤溶系统的影响[D].青岛:青岛大学,2011.

[12]李新萍.外周导入中心静脉置管的护理进展[J].护士进修杂志,2002,17(11):859-861.

[13]高玲.PICC并发导管堵塞的原因分析及防治措施[J].按摩与康复医学,2011,2(10):234-234.