嗓音训练对职业用声者声带息肉术后发音质量的效果观察

贾莉娜 郭文俊 张 森 于文永

声带息肉是临床上引起声音嘶哑的常见疾病之一,好发于声带前中1/3处、呈白色或淡粉色黏膜样隆起的良性增生性疾病[1],主要症状表现为声音嘶哑。随着社会的发展和分工的细化,逐渐出现了以语言为核心工具的工作者即职业用声者,主要包括教师、销售、翻译人员、歌唱家等[2]。同时各种交流工具如手机、微信等出现进一步促进职业用声者的频繁的交流。由于工作的性质需要高强度、长时间、高频率的用声,在职业生涯中易出现以声嘶为主要症状的嗓音疾病[3]。声嘶不仅影响了职业用声者的嗓音质量,还对其生活和工作产生了消极的影响。据报道[4]良好的声音对三分之一以上的职业至关重要。因此,声带息肉术后最大程度恢复职业用声者的嗓音质量至关重要。本研究拟通过动态喉镜下嗓音主客观检测评估嗓音训练对职业用声者声带息肉术后发音质量恢复的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月-2017年1月我院耳鼻喉科门诊收治的98例职业用声声带息肉患者作为研究对象,入选标准:年龄＞18周岁,知情并签署同意书;喉镜下可见声带息肉样物(直径＜4 mm),术后经病理检查为声带息肉;伴有声音嘶哑。排除标准:合并支气管哮喘、喉部外伤、心肝肾功能异常、严重器质性病变等。将患者随机分为实验组和对照组,每组各49例。实验组,男19例,女30例,平均年龄(32.76±10.35)岁,病程3～10个月;对照组,男22例,女27例,平均年龄(29.89±11.87)岁,病程4～12个月。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组给予常规治疗及护理。①药物治疗。遵医嘱给予布地奈德混悬液2 m L雾化吸入,每日1次,雾化12周;头孢硫脒4 g+0.9%氯化钠溶液250 m L+地塞米松5 mg静脉滴注,每日1次,静脉滴注5 d。②健康宣教。指导患者术后正常发音并注意嗓音休息,避免食用辛辣、刺激性的食物,戒烟限酒,避免高声喧哗、耳语、用声疲劳等错误发声习惯,多饮温水,多食新鲜水果蔬菜,保持心情愉快,避免上呼吸道感染等。

1.2.2 实验组

在对照组基础上给予嗓音训练,主要包括嗓音健康教育、改善小组集中训练和自主日常训练3部分。每周小组训练1次,每次约30～40min,共4次。具体训练内容如下。①放松训练。主要包括喉部和全身的放松训练。嘱患者取仰卧位,身体保持放松,双手放于身体两侧,通过深吸气感受自己胸腹部的隆起,随后缓慢呼气。过渡到发声时保持颈肩部、喉部放松。②腹式呼吸训练。指导患者采用缓慢、平稳的腹式呼吸,自然站立,放松身体,将一只手轻放于腹部,感受呼吸时腹部的变化情况。吸气声,腹部膨隆,膈肌下降。呼气时,腹部凹陷,膈肌上升。③姿势训练。嘱患者自然直立,保持全身肌肉力量协调,使下颌处于放松并轻微内收状态,颈部挺立,逐渐做慢张口、圆唇及不同方向伸舌和舌尖打转等。④共鸣发声。指通过鼻咽腔共鸣,从而增强发声的穿透力及声音的响度。指导患者体会鼻腔共鸣的感觉,然后发元音/i:/,逐渐过渡到单词及句子的训练。⑤唇肌操练习。嘱患者舌尖在牙床周围转圈,在左右内颊及上下唇之间转圈。⑥水泡音训练。保持下颌放松,用鼻深吸气后从喉部发出连续不断犹如水泡的声音,同时使上唇及上腭抬高放松,缓慢平稳的发元音/a/。⑦软起音训练。嘱患者长叹气并感受放松喉部的感觉。开始先练习发/h/音,逐步过渡到发/ha/、/he/及/hi/音,最后尝试使用一些简单的句子练习等。⑧嚼音训练。在闭口状态,舌部、下颌做大幅度咀嚼,然后张大口使唇舌部及下颌进行更大幅度的活动,也可边咀嚼边发音/a/、/i/、/u/等,协调喉外肌群。⑨含水发声训练。嘱患者含35℃的0.9%氯化钠溶液5～10 m L,仰头发元音/a/,放松喉部的同时延长发音时间,开始每次练习20～30 s,逐渐延长至60 s以上。术后将嗓音训练方法及术后注意事项制成宣传册发给患者。指导患者自主日常每天练习3～4次,每次约10～15 min,小组集中训练结束后,再自主训练2个月。训练期间鼓励患者利用日常休息时间如晚上临睡前、坐公交车等零碎时间进行训练。研究者通过短信每日晨7∶00及晚9∶00提醒患者进行嗓音训练。利用微信平台建立嗓音训练交流群,每天督促患者完成嗓音训练任务。

1.3 评价方法

训练前及训练3个月后对2组患者行嗓音声学检测并采用嗓音障碍指数量表(pediatric voice handicap index-30,VHI-30)进行评估。①嗓音声学检测。为保证数据的稳定性,测试前研究者对所有患者进行嗓音声学检测标准培训。测试在＜45d B的隔音室内进行,应用德国XION嗓音检测设备及DIVAS软件。嘱患者取端坐位,采用头戴式麦克风,以舒适的音调和音强平稳发元音/i/3次 ,在声音平稳段取样,分析基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、最长声时(maximum phonation time,MPT)和噪音障碍严重指数(dysphonia severity index,DSI)值。Jitter和Shimmer值越高,说明声带的稳定性越差,声音的粗糙度和嘶哑度越高;MPT值越低说明发声时声门平均气流率越低,气流控制能力越差;DSI值越低说明发音时嗓音障碍程度越严重。②嗓音相关生活质量量表VHI-30评估。采用徐文等[5]翻译并经过信效度检验的嗓音障碍指数量表,共计10个题目,分值为0～4分(无=0分;很少=1分;有时=2分;经常=3分;总是=4分),总分共计0～40分。各部分或总分值越高,说明患者该部分或总体受嗓音障碍的影响主观评估越严重。量表由研究者发放,填写前针对患者的教育程度和理解能力进行讲解。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用独立样本t检验,计数资料用率(%)表示,采用χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者嗓音声学参数的比较

训练前,2组患者嗓音声学参数比较,差异均无统计学意义;训练3个月后,实验组患者jitter、shimmer低于对照组,DSI、MPT高于对照组。见表1。

表1 2组患者Jitter、Shimmer、MPT、DSI值比较 ±s)

表1 2组患者Jitter、Shimmer、MPT、DSI值比较 ±s)

组别 Jitter(%)训练前 训练后Shimmer(%)训练前 训练后MPT(s)训练前 训练后DSI(%)训练前 训练后对照组 1.38±0.29 1.05±0.41 2.75±0.81 2.01±0.62 10.05±2.49 12.17±2.15-2.07±0.87-0.84±1.75实验组 1.25±0.54 0.79±0.37 2.68±0.67 1.47±0.59 9.77±2.84 14.05±1.38-2.37±0.73 0.56±1.24 t值 -0.744 -2.668 -0.307 -3.525 -0.360 3.236 -0.375 2.868 P值 0.463 0.011 0.761 0.001 0.721 0.003 0.710 0.007

2.2 2组患者VHI-30量表评分的比较

训练前,2组患者VHI-30量表各项评分比较,差异无统计学意义;训练3个月后,实验组患者VHI-30量表各项评分及总分均低于对照组。见表2。

表2 2组患者VHI-30量表评分比较 ±s,分)

表2 2组患者VHI-30量表评分比较 ±s,分)

组别 功能训练前 训练后生理训练前 训练后情感训练前 训练后总分训练前 训练后对照组 16.36±2.65 9.16±2.47 14.94±2.48 10.85±3.08 8.27±2.57 5.78±1.54 40.05±3.76 23.01±4.35实验组 15.35±1.75 7.41±2.60 15.31±3.82 8.47±3.07 8.58±2.64 4.31±1.38 39.27±2.70 19.31±2.61 t值 -1.422 -2.644 0.340 2.599 0.702 -3.175 -0.769 -3.233 P值 0.163 0.012 0.736 0.013 0.487 0.003 0.447 0.002

3 讨论

声音是人类信息交流的主要表现形式,音质的改变不仅对正常的交流产生了影响,还会产生一些消极的心理问题如焦虑、抑郁等[6]。职业用声者频繁、过度用声和对嗓音的滥用,使声带长期处于紧张状态,产生机械压力,导致声带黏膜机械性损伤,声带充血水肿,形成声带息肉等嗓音疾病[7]。治疗方法主要以手术切除为主,术后常规采取声休,降低发声强度等治疗。但长期禁声不利于职业用声者的工作生活需求,很难执行。同时声休结束后患者又会恢复原有的发声习惯,导致声带息肉的复发。近些年来,在嗓音外科领域,尝试通过嗓音训练改变患者错误的发声习惯越来越受到学者的关注[8]。

据报道[9]术后对嗓音质量恢复的评价主要从主客观结合综合评价进行。嗓音障碍指数量表(VHI-30)是目前应用广泛的综合评价量表,可评估嗓音疾病的严重程度及对生活质量的影响。在本研究中实验组接受嗓音训练后,VHI量表各项得分明显下降。说明嗓音训练能改善患者的嗓音障碍程度。

嗓音声学检测可以客观评价患者术后嗓音质量的恢复情况。Jitter、Shimmer值反映发声时声带振动的稳定性,两者反映了声带相邻振动周期间频率及振幅变化的微小差异,其值的大小与声带振动的稳定性呈反比,数值越高则声带稳定性越差[10]。

MPT值指患者深吸气后尽全力平稳持续发/i:/音的时长,数值会随喉及气道阻力的增加使呼出的气流变小。MPT值在一定程度上反映患者声带闭合程度和为呼吸提供的动力支持。DSI值由Wuyts等[11]在欧洲喉科协会于2000年提出,数值越小,患者的嗓音障碍程度越严重。本研究结果显示,训练后实验组的声学参数值好于对照组。说明嗓音训练对术后职业用声患者发音质量的恢复有较好的疗效,与Xie等[12]的报道相似。

本研究中通过对实验组进行嗓音健康教育,使患者能够更好的认识和了解发声器官的原理,从而建立起战胜疾病的信心。通过腹式呼吸的训练改善患者在呼吸过程中的协调性,可以为发声过程中提供较强的气流支持;放松训练可以减轻发声时肌肉的紧张感;共鸣发声和唇肌操训练可以改善声带的运动,增加发音器官之间的协调性。水泡音训练、软起音训练和含水发声训练等可帮助患者改善发音方法。综上所述,嗓音训练可以帮助职业用声患者息肉术后发声质量的恢复,减轻嗓音障碍程度,提高嗓音相关的生活质量,主客观联合评价可以更全面评估职业用声者的嗓音质量,为嗓音质量的好转提供参考依据,但嗓音训练需要经历长期的过程,如何提高患者的依从性及探讨嗓音参数之间关系,仍需要我们进一步的探索和研究。

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