加速康复外科理念在鼻窦炎患者围手术期的应用

2018-03-21李兰

中国临床护理 2018年2期

李兰

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指为使患者快速康复,在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理和生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险及死亡风险,同时降低医疗费用[1]。2017年我科将加速康复外科理念应用于鼻窦炎患者围手术期治疗中,取得满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1～6月43例鼻窦炎住院患者作为ERAS组,选取2016年6～12月43例鼻窦炎住院患者为对照组。入选标准:年龄＞18岁;需住院行手术治疗的慢性鼻窦炎患者。排除标准:年龄＞60岁;急诊手术患者;合并哮喘、高血压、心脏病、糖尿病或严重胃病、血液病患者;因智力或精神状况等其他原因不能配合治疗者。所有患者及家属均自愿参与本研究。2组患者均全身麻醉下行鼻内镜手术。ERAS组包括男性25例、女性18例,平均年龄(40.44±13.87)岁。对照组包括男性26例、女性17例,平均年龄(43.23±14.29)岁。2组患者性别、年龄、手术方式、麻醉方式比较,差异均无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

对照组采取常规护理方案,即给予常规术前教育、饮食控制,术前禁食12 h、禁水4 h,术中调节室温25℃,术后镇痛以物理镇痛为主,药物镇痛为辅,术后6 h内去枕平卧位,头偏向一侧,术后6 h,无恶心、呕吐可进食流食。ERAS组应用ERAS措施进行护理,具体措施如下。①术前行加速康复外科宣教,取得患者与家属配合。针对不同心理状态患者,医护可通过图片、口头、视频详细讲解,鼓励患者主动提出疑问,消除顾虑,让患者主动配合,与医护共同完成各项治疗护理工作。②术前饮食管理。无胃肠动力障碍患者术前6 h禁食、2 h禁水,术前2 h口服250～400 mL碳水化合物,降低术后口渴、烦躁的发生率,调节肌肉组织正常功能及维持体内氮质平衡,从而提高患者对手术的耐受力[2]。③术前适应性训练包括堵鼻试验、呼吸训练、吞咽训练。术前的适应性训练有利于患者提前适应术后的不适,能有效缓解术后疼痛[3],堵鼻试验、呼吸训练可以提高鼻腔填塞患者对术后不适症状的耐受力,从而提高其主观舒适度[4]。④术中保持室温25℃,使用加温装置,如加热毯等,维持患者术中体温≥36℃。⑤术后疼痛管理。采用多模式镇痛和预防用药。利用视觉模拟评分法(visualanalogue scale/score,VAS),评估患者疼痛情况,及时评估,及时监测。早期采取有针对性的综合措施,可以预防和减轻疼痛,缩短疼痛时间[5]。给患者强调无需忍痛的概念。术后3天常规预防使用镇痛药物,降低术后患者的应激反应,也利于患者早期下床活动,加速胃肠道功能恢复。同时使用物理方法缓解患者疼痛:让患者听音乐、看电视、聊天等以转移注意力,给予冷、热敷,保持环境安静,让患者进行放松训练等。行心理护理,降低患者焦虑程度,减轻疼痛[6]。⑥术后体位管理。患者术后回病房,神志清醒后取渐进性提高体位,1～2h床头可抬高20°,2～4h抬高30°,4h后可抬高到45°,每2h协助患者翻身,预防压疮[7]。⑦术后饮食管理。术后麻醉清醒患者,30min后可饮温水＜10mL,2h可进适量温水,4h可进食温热流食,3d后可进食温热软食逐渐过渡为普食,勿进食补品,如桂圆、人参,忌辛辣刺激食物。⑧术后活动计划。加速康复外科理念认为患者术后麻醉清醒6h后便可以下床。术后鼓励患者早期下床活动,减少和预防肺部并发症,促进胃肠功能恢复,防止下肢深静脉血栓发生。

1.3 评价方法

①比较2组术后首次下床活动时间、术后住院时间、总住院时间及住院费用。②比较2组术后不适症状(腰背疼痛、头痛、口干、面部水肿)发生情况。③患者舒适度的评定:采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)统计患者围手术期舒适度,0～2分为舒适,3～4分为轻度不适,5～7分为中度不适,8～10分为严重不适,共4个等级。④出院时,向患者发放满意度调查表,调查患者对于住院期间医护服务态度、技术水平、医疗费用的满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析;计量资料以均数±标准差表示,采用独立样本t检验,计数资料比较采用χ2检验,等级资料比较采用秩和检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者首次下床活动时间、术后住院时间、总住院时间及住院费用比较

ERAS组患者术后首次下床活动时间明显早于对照组,住院费用低于对照组;2组术后住院时间、总住院时间比较,差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者首次下床活动时间、术后住院时间、总住院时间、住院费用的比较 ±s)

组别首次下床活动时间(h)术后住院时间(d)总住院时间(d)住院费用(万元)对照组 18.92±4.816.26±1.0310.42±1.653.50±1.00 ERAS组 11.48±3.575.81±1.3010.37±1.713.10±0.64 t值 8.145 1.753 0.129 2.388 P值＜0.001 0.083 0.898 0.019

2.2 2组患者不适症状发生率比较

ERAS组患者术后不适症状发生率低于对照组。见表2。

表2 2组患者术后不适症状发生情况的比较 (例)

2.3 2组患者舒适度比较

ERAS组患者舒适度明显高于对照组。见表3。

表3 2组患者舒适度的比较 (例)

2.4 2组患者满意度比较

ERAS组患者满意度高于对照组。见表4。

表4 2组患者满意度比较 (例)

3 讨论

本次研究中86例鼻窦炎住院患者均痊愈出院。常规护理方法注重医嘱的执行,忽视护理计划、护理措施的制定、落实和分析评价,工作缺乏系统性、科学性[8]。ERAS组患者术前采取多元化宣教模式,加强了宣教,让患者了解病情、治疗方案、手术方式、手术流程以及术后的护理,鼓励患者与家属参与治疗,缓解紧张与焦虑情绪,增加自信心,减轻患者术前心理压力,提高手术效果,促进术后康复[9]。术前行适应性训练,让患者提前适应术后的种种不适,增加患者的心理准备,降低因心理恐惧造成的对疼痛的敏感性[10]。术前禁食、禁水可以避免麻醉后的误吸,增加手术安全,ERAS组根据1999年美国麻醉医师协会重新修订的术前禁食标准,规定成人择期手术术前6 h禁食固体食物,术前2 h禁饮[11],缩短禁食水的时间,同时让患者术后早期饮温水,极大地缓解了患者术后口干引起的不适,提高了患者的舒适度。术后行渐进性体位提高,减轻了患者疲劳,有利于早期引流,促进胃肠功能恢复,减少并发症,保证睡眠,增加患者的舒适度[12]。鼓励患者早期下床活动,减少了患者腰背疼痛和面部水肿的发生率。术后行多模式镇痛和预防用药,可在一定程度上减轻术后疼痛程度,缩短疼痛时间,同时可以促进术后伤口愈合、预防因疼痛而引起的并发症、减少患者头痛的发生率[10]。与黄珍珍等[13]将快速康复外科理念在肝胆外科围手术期护理中的应用报告比较,患者首次下床活动时间、术后并发症发生率、患者舒适度结果是一致的。与陈小芹等[14]将快速康复应用于上尿路结石患者的应用报告比较,患者住院费用、术后并发症发生率、患者满意度结果是一致的。由此可见加速康复外科理念在鼻窦炎患者围手术期的应用可以改善患者住院期间的舒适度,减少住院费用,降低术后不适症状的发生率,提高患者满意度,促进患者康复。黄珍珍等[13-14]报告显示ERAS组患者总住院时间或术后住院时间缩短,但是本研究的鼻窦炎患者术后7天常规行鼻内镜换药,观察伤口恢复和出血情况才决定出院,因此本研究2组患者术后住院时间和总住院时间比较,差异无统计学意义。当然,此次研究时间较短,采集数据有限,有待进一步探索。

ERAS是将临床多学科资源整合后对传统治疗方法加以改良和优化,从而顺应人体生理,获得外科术后最快康复的临床路径[15]。它需要多学科各方的协作,贯穿于术前、术中、术后。前期护理人员需要与临床医生、麻醉师、手术室协商,制定适合患者的,具有专科特色的鼻窦炎加速康复执行单,中期需要科室定期组织医护人员学习、培训、考核,严格、科学、规范的为患者提供同质化的护理,并鼓励患者、家属积极参与,发挥其主动性,最后积极听取患者意见,总结存在问题,指明临床需要关注和解决的问题,为延续性护理提供方向和依据。随着ERAS应用实践的深入,不断探索并优化,制定有针对性的个体化ERAS方案,才能真正达到患者术后加速康复的目的。同时,ERAS也是一个需要不断验证和完善的理念,需要循证护理方法提供更多的实证,希望越来越多的医护工作者和患者、家属参与其中,不断充实、完善,真正做到让患者受益。

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