延缓排除笑气对小儿七氟醚全凭吸入麻醉术后苏醒期的影响

王 杰，陈宏志，谢亚英

(中国医科大学附属盛京医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110000)

眼科短小手术如麦粒肿切除术、眼睑肿物切除术、鼻泪道再通术等，通常所需时间极短，手术操作精细，要求麻醉平稳，深度适宜，因实施这类手术的患者常为幼儿，无法配合静脉置管以及手术操作，常采用全凭吸入诱导。七氟醚以其血气分配系数低，诱导及清醒快的特点，广泛应用于小儿吸入麻醉。然而已有大量研究报道七氟醚麻醉后出现较多的苏醒期躁动现象[1-3]。眼部手术术后需要用纱布覆盖伤口，会给患儿带来不适感，更易发生小儿苏醒期躁动行为。若小儿发生术后躁动，有可能会破坏伤口，撕掉纱布，造成伤口延迟愈合或感染等不良后果。因此，如何有效的改善小儿苏醒期质量，保证患儿的安全是临床上亟需解决的关键问题。笑气自被发现以来，已经被应用于临床150多年。这个小而简单的无机化学分子，具有镇痛、抗焦虑、麻醉等重要的临床价值。笑气血气分配系数小，麻醉效能低，常常作为第二气体与其他吸入麻醉药联合应用。在麻醉苏醒期，笑气可加速其他吸入麻醉药从肺泡的排除，降低拔管时脑内其他吸入麻醉药的浓度。目前将笑气应用于改善患儿苏醒期异常行为的观察研究甚少，本文探讨在苏醒期延缓排除笑气是否能够改善小儿眼科短小手术全凭七氟醚吸入麻醉术后苏醒期质量，为小儿麻醉提供一种更加安全可行的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本试验已取得所有参与研究的患儿父母或者法定监护人的知情同意。选取2016年3月1日至2017年10月1日中国医科大学附属盛京医院择期全麻下施行眼科短小手术、ASA I～II级、1～3岁的患儿。将患儿随机分为两组：I组(即刻排除笑气组)和D组(延缓排除笑气组)，各组30例。所有患儿术前均完善各项检查，检查指标都正常的患儿收录在内。排除标准：(1)肥胖患儿，BMI≥28 kg/m2；(2)智力障碍，合并精神障碍性疾病病史；(3)合并有中枢神经系统疾病如癫痫病史；(4)镇静药物服用史；(5)麻醉药物过敏史；(6)先天性心脏病史；(7)恶性高热家族史。

1.2 麻醉方法

患儿麻醉前常规禁食8 h，禁饮2 h，无任何术前用药。入室后即监测基本生命体征，即无创袖带血压，患儿心率及心电图，血氧饱和度以及BIS值。用潮气量法行麻醉诱导，其方法为：选择合适大小的呼吸管路以及呼吸囊，将麻醉机(Primus®, Draeger AG, Lübeck, Germany)设置为手动通气模式，APL阀置于开放状态，调整七氟醚挥发罐的浓度至8%，氧浓度调整至100%，新鲜气体流量6 L/min，预充回路。选择合适大小的面罩叩于患儿面部，随患儿头部摆动扣紧面罩进行麻醉诱导，同时使患儿吸入33%O2与笑气(FiO2=0.33)的混合气体，给患儿面罩吸入七氟醚后，每5 s查看一下患儿睫毛反射，直至消失后，每5s向上提起患儿下颌，至患儿无体动反应，此时辅助通气使最低肺泡有效浓度(MAC)达2.3以上并维持3 min后，由有经验的麻醉医生置入合适型号气管导管。导管置入适宜深度且固定牢固后与麻醉机相连，潮气量参数为8～10 mL/kg，呼吸频率参数设置在20～30次/min，呼气末二氧化碳浓度维持在35～45 mmHg之间，新鲜气体流量调至2 L/min。麻醉维持将七氟醚挥发罐调至2%～4%，根据患儿生命体征以及麻醉深度(BIS值维持在40～60)调节七氟醚浓度。复合吸入33%O2与笑气的混合气体。手术结束即刻，I组停止吸入七氟醚及笑气，新鲜气体流量调整为6 L/min，改为吸入33%的O2与空气的混合气体(FiO2=0.33)；D组手术结束即刻停止吸入七氟醚，新鲜气体流量调为6 L/min，继续吸入33%O2与笑气(FiO2=0.33)的混合气体，待MAC降至0.6时，停止吸入笑气，改为吸入33%的O2与空气的混合气体(FiO2=0.33)。等到患儿自主呼吸恢复，潮气量≥6 L/kg，呼吸频率≥18次/min，呼气末二氧化碳浓度维持在35～45 mmHg范围内，拔除气管导管送至PACU。

1.3 观察指标

统计两组患儿年龄、体重、性别、麻醉时间(自开始诱导至停止吸入七氟醚)、手术时间(自眼部消毒至手术结束固定眼部纱布)、拔管时间(自停止吸入七氟醚至拔出气管导管)、PACU停留时间以及拔管时呼气末七氟醚浓度(ETSevo)、呼气末笑气浓度(ETN2O)以及BIS值、MAC值。观察并记录入PACU即刻(T0)及之后5 min(T5)、10 min(T10)、15 min(T15)、20 min(T20)、25 min(T25)、30 min(T30)的PAED躁动评分和Ramsay镇静评分。记录患儿苏醒期恶心呕吐、咳嗽、舌后坠、心动过缓、血氧过低(<90%)等不良事件的发生。PAED评分总分>12分定义为术后躁动[4]，术后躁动的患儿静注芬太尼1 μg/kg。Ramsay 镇静评分:1分：患儿清醒、焦虑而躁动不安；2分: 患儿配合，有定向力、安静；3分:患儿熟睡，对指令有反应；4分:患儿熟睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应机敏；5分:患儿嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟缓；6分:患儿昏睡，无任何反应。其中2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。PAED评分量表见表1。

表1 PAED评分标准

5项评估内容分数相加总分为20分，分数越高，表示烦躁的程度越严重，总分>12分诊断为术后躁动

1.4 统计学方法

2 结 果

两组患儿每组各有3例患儿因手术时间>30 min而排除研究，最终每组各纳入27例患儿进行数据分析。

2.1 患儿基本资料比较

两组患儿性别、年龄、体重、术前心率、术前血氧饱和度、手术类型以及术中BIS值对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿基本资料比较Tab 2 Comparison of general data between two groups of children

2.2 两组患儿入PACU即刻及之后不同时刻血流动力学比较

两组患儿入PACU即刻及之后不同时间点心率和血氧饱和度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿入PACU后的心率及血氧饱和度随时间的推移而改变，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿在入PACU即刻以及之后5 min、10 min的心率值高于入PACU后30 min的心率值，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿在入PACU即刻以及之后5 min、10 min的血氧值低于入PACU后的其他时刻，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿在入PACU即刻以及之后15 min、20 min、25 min的血氧值低于入PACU后的30 min，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿入PACU即刻及之后不同时刻心率和血氧饱和度比较

2.3 两组患儿入PACU即刻及之后不同时刻PAED躁动评分、Ramsay镇静评分比较

两组患儿在入PACU即刻及之后5 min及10 min， D组患儿平均PAED评分低于I组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿在各时间点Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿入PACU后的PAED评分及Rasmay镇静评分随时间的推移呈下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿在入PACU即刻的PAED评分高于其他时刻，入PACU之后5 min及10 min的PAED评分高于入PACU后15 min、20 min、25 min和30 min，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿入PACU后25 min和30 min的Rasmay镇静评分低于其他时刻，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿不同时刻PAED躁动评分、Ramsay镇静评分

1) 与I组相比，P<0.01

2.4 两组患儿的麻醉时间、手术时间、拔管时间、PACU停留时间比较

两组患儿拔管时间，D组患儿长于I组(P<0.05)；两组患儿麻醉时间、手术时间、PACU停留时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患儿的麻醉时间、手术时间、拔管时间、PACU停留时间比较

2.5 两组患儿拔管时呼气末七氟醚浓度(ETSevo)、呼气末笑气浓度(ETN2O)、BIS值以及MAC值比较

D组患儿ETSevo为(0.20±0.07)%，明显低于I组患儿(0.32±0.06)%,差异有统计学意义(P<0.05)；D组患儿ETN2O为(7.8±2.0)%,高于I组患儿(3.0±1.8)%，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿拔管即刻BIS值及MAC值比较没有差异(P>0.05)。见表6。

表6两组患儿拔管时呼气末七氟醚浓度(ETSevo)、呼气末笑气浓度(ETN2O)、BIS值以及MAC值比较

组别ETSevo(%)ETN2O(%)BIS值MACD组0．20±0．077．8±2．081．8±3．30．21±0．09I组0．32±0．063．0±1．883．2±3．20．20±0．07t-6．2249．144-1．6040．337P0．0000．0000．1150．737

2.6 两组患儿拔管后不良事件的比较

D组和I组各有1例患儿发生呛咳，两组对比没有差别(P>0.05)。两组患儿均无窒息，低氧血症、舌后缀、心动过缓等严重不良事件的发生。

3 讨 论

像麦粒肿、泪囊炎这种眼科疾病经常发生在年龄较小的患儿身上。这类手术操作需要把患儿头面部用无菌单遮盖，影响麻醉医生的视野，气管插管是最为安全有效的一种气道管理方法。1～3岁的患儿大脑发育不完善，对父母依赖性强，对扎针等有创操作产生恐惧心理。七氟醚是新近开始应用于临床的吸入麻醉药，在呼吸回路中预充高浓度七氟醚，可在不开通静脉通路的情况下进行麻醉诱导，使患儿快速失去意识，达到插管深度，避免患儿恐惧、躁动、流涎，在小儿麻醉中较其他吸入麻醉药独具优势。但七氟醚麻醉的小儿术后躁动发生率较高[5]。有研究认为七氟醚本身的特性是造成小儿苏醒期躁动的独立危险因素[6]。患儿苏醒期脑内仍然残留一定浓度的七氟醚是造成患儿苏醒期异常行为的重要原因，为了提高小儿全凭七氟醚吸入麻醉患儿苏醒期质量，本研究通过延缓排除笑气，探究是否能够减低患儿拔管时脑内七氟醚浓度，改善苏醒期质量。本实验纳入1～3岁，择期行眼科短小手术的患儿；先进行吸入诱导待患儿失去意识之后再给患儿埋置静脉套管针，避免因为术前在患儿清醒状态下埋置静脉套管针而造成的恐慌心理；麻醉及手术过程中监测麻醉深度，维持适宜BIS值于40～60，避免麻醉深度差异对研究结果的干扰。

笑气自发现以来，由于其镇痛、抗焦虑、麻醉等性能被广泛应用于牙科、产科、急诊到手术室[7]。笑气的血气分配系数仅为0.47，可加速其他吸入麻醉药从肺泡的吸入和排除，笑气麻醉效能低，常用作第二气体与其他吸入麻醉药联合应用[8]。研究证实，70%的笑气可安全用于1～3岁的小儿患者程序性镇静和镇痛过程中[9]；50%～70%的笑气可有效缓解有创操作过程中的疼痛和焦虑[10-11]；有学者通过研究证实笑气可安全用于手术时间<8 h且年龄>1岁的小儿患者[12]。本研究通过在苏醒期延缓排除笑气的方法，发现在拔管时测得ETSevo，D组明显高于I组，差异有统计学意义。这与Shibata等[13]的研究结果一致。这种差异的原因可能是实验组在排除七氟醚的过程中继续吸入笑气，用笑气维持一定的麻醉深度的同时延长七氟醚排除时间，患儿苏醒时脑内残留的七氟醚浓度降到能够引起患儿术后躁动的阈值之下。两组患儿脑内七氟醚浓度的差异可能更加明显，在排除气体麻醉药的过程中，大脑与肺泡之间的麻醉平衡被打破，通常我们测量的呼气末麻醉气体的浓度要低于脑内，特别对于血气分配系数低的麻醉药，这种效果更加显著。另一方面，本研究在拔管时测得的呼气末笑气浓度，D组明显高于I组。D组患儿术后躁动评分在送入PACU初期与I组相比显著降低，是否与患儿脑内存留高浓度的笑气所发挥的镇痛抗焦虑作用有关尚无法证明。Galinkin等[14]认为静脉注射阿片类药物可以减少术后躁动的发生且不影响BIS值，在这方面，笑气具有相似的作用，而且能快速苏醒。

脑电双频指数是一种数字化的脑电监测指标，利用特定的非线性算法，将脑电图参数综合成0～100的无量纲数字。代表大脑被抑制程度以及患者的意识恢复水平。BIS值是公认的监测麻醉深度最可靠的方法[15]。已有研究表明，脑电双频指数对幼儿的监测效果与成人相似[16]。我们在整个麻醉以及手术过程中监测麻醉深度，本实验中，两组患儿拔管即刻BIS值比较无明显差异。这一结果与Shibata等的研究结果不一致，可能原因是所定义的拔管标准不一致。Shibata等的研究中在患儿睁眼、吞咽反射完全恢复，在患儿清醒状态下拔除气管导管。本实验中在患儿自主呼吸恢复且均匀，潮气量≥6 L/kg，呼吸频率≥18次/min，呼气末二氧化碳浓度维持在35～45 mmHg之间，在深麻醉状态下由资深麻醉医师拔除气管导管，避免浅麻醉状态下拔管对咽喉部的刺激作用诱发喉痉挛等不良事件。本实验的局限性在于仅选取了眼科短小手术的患儿作为实验对象，所得的实验结果是否能够同样适用于其他类型以及长时间的手术需进一步探讨。综上所述，延缓排除笑气有助于改善患儿行七氟醚麻醉下眼科短小手术苏醒期质量。

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