术前CRP值对重症创伤骨折患者术后并发下肢深静脉血栓评估的临床意义

王吉选，胡艳红，张宏伟，彭 晨

(1.唐山市第二医院 ICU，河北 唐山 063000；2. 唐山市协和医院 耳鼻咽喉头颈外科，河北 唐山 063000)

C反应蛋白(CRP)是存在于血浆中的一种急性反应蛋白，也是一种炎症的标志物[1]，在急性创伤、感染、炎性疾病以及肿瘤性疾病时，在炎症因子尤其是IL-6的刺激下由肝细胞产生。近年来大量研究表明CRP在急性心肌梗死、肺栓塞、肺癌、结直肠癌、食管癌等患者的发病及预后方面起着重要作用。深静脉血栓(DVT)是深静脉腔内血液超正常凝集，导致静脉循环障碍，造成深静脉功能不全，为临床外科手术后较为常见的并发症之一[2]。重症创伤骨折患者常为多发性骨折，合并多发性损伤，目前关于CRP与重症创伤骨折患者术后发生下肢DVT的关系尚无讨论。我们通过回顾性分析2015年6月至2017年6月在河北省唐山市第二医院创伤ICU接受治疗的重症创伤患者的临床资料，探讨术前CRP值与重症创伤骨折患者术后并发下肢DVT之间的相互关系，为重症骨创伤患者术后发生DVT的预防和治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年6月1日至2017年6月30日在唐山市第二医院ICU收治手术的329例重症创伤骨折患者，大部分为多发骨折患者，合并肋骨骨折、胸部外伤、腹部外伤、颅骨骨折及面部骨折等。所有病例临床资料完整，其中151例术后出现下肢静脉血栓，178例未出现下肢静脉血栓，血栓总发生率为45.9%。男246例，女83例；年龄14～88岁，<40岁者173例，≥40岁者156例；吸烟者224例，不吸烟者105例；患有高血压者46例，患糖尿病者29例，患冠心病者47例；体重指数(BMI)按照WHO BMI标准，>25 kg/m2为超重共174例，≤25 kg/m2者155例；开放性外伤患者77例，闭合性外伤患者252例。

1.2 诊断标准

遵照2012年发布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[3]的诊断标准：(1)患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高后减轻，静脉血栓部位压痛；(2)血浆D-二聚体>500 μg/L；(3)多普勒超声检查及深静脉造影明确诊断。

1.3 方 法

取患者入院第一天清晨空腹静脉血5 mL，分离血清，采用高敏感乳胶增强免疫比浊法检测CRP含量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件，临界值确定使用ROC曲线进行分析，对重症创伤骨折患者术后并发下肢DVT的影响因素分析采用单因素分析，对经单因素分析有意义的变量应用多因素Logistic回归分析进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CPR临界值的确定

使用ROC曲线进行分析，曲线下面积值为0.715(P<0.01)，具有准确性。尤登指数=敏感性+特异性-1，该指数的最大值即为最佳临界值，结果最佳临界值为33.95 mg/L。见图1。

分为高CRP组(CRP≥33.95 mg/L)与低CRP组(CRP<33.95 mg/L)再分析。

图1 CRP临界值的确定Fig 1 Cut off values of CRP in ROC curves

2.2 重症创伤骨折患者术后并发下肢DVT影响因素的单因素分析

将年龄，吸烟史，高血压病史，糖尿病史，冠心病史，BMI，开放性创伤、CRP等指标采用单因素分析比较不同组间的下肢DVT发生率，结果显示重症创伤骨折患者术后并发下肢DVT与年龄、糖尿病史、冠心病史、BMI、CRP相关。见表1。

2.3 重症创伤骨折患者术后并发下肢DVT影响因素的多因素分析

为除外各因素之间的相互影响作用，对经单因素分析有意义的变量(年龄、糖尿病史、冠心病史、BMI、CRP)应用Logistic回归分析进行多因素分析，经统计分析发现上述变量均有统计学意义(P均<0.05)。以上各因素均为影响重症创伤骨折患者术后并发下肢深静脉血栓的独立因素。见表2。

表1重症创伤骨折患者术后并发下肢深静脉血栓相关因素的单因素分析

Tab 1 Single factor analysis of the related factors in patients with severe traumatic fractures who developed lower extremity deep venous thrombosis postoperatively

因素 发生DVT例数未发生DVT例数发生率(%)P年龄(岁)<406910439．88≥40827452．560．021吸烟史有10811648．21无436240．950．449高血压史有232350．00无12815545．230．450糖尿病史有191065．52无13216844．000．026冠心病史有341372．34无11716541．490．000BMI(kg/m2)>25987656．32≤255310234．190．000开放伤是294837．66否12213048．410．098CRP高772178．57低7415732．030．000

表2重症创伤骨折患者术后并发下肢深静脉血栓相关因素的多因素分析

Tab 2 Multiple factors analysis of related factors in patients with severe traumatic fractures who developed lower extremity deep venous thrombosis postoperatively

因素Exp(B)95%CIP年龄2．3131．2524-4．27180．007糖尿病史20．0716．2777-64．17130．000冠心病史5．9812．5900-13．81160．002BMI9．0514．5312-18．07910．000CRP27．34712．5843-59．42810．000

3 讨 论

骨创伤后的患者机体受到刺激后肢体制动以及局部肿胀等因素导致静脉血液循环流速减慢，血管壁损伤，血液处于高凝状态，从而导致血液瘀滞，血栓形成[4-5]。少数血栓能局限于形成部位或者自行消退，而大多数经体循环流动到肢体的深静脉中，最常见的为下肢DVT。一旦血栓脱落可引起肺栓塞，危及生命，有些晚期可以遗留静脉炎综合征，影响患者的康复及生命安全。重症创伤骨折患者大多为多发骨折，甚至合并胸部骨折、颅骨骨折、面部骨折等，因此发生深静脉血栓的风险较一般骨折明显增大。

曾有研究表明CRP作为炎症介质与DVT的发生发展有着密切的联系[6-8]。血栓形成的产物可以引起炎症反应，同时炎症反应又促进高凝状态，炎症因子在DVT的形成中起了至关重要的作用。CRP作为一种炎症反应蛋白，其血清检测的增高可能反映机体炎症反应的激活，它启动机体的凝血瀑布反应，并且通过激活补体，启动外源性凝血机制，加速血栓的进一步形成。但是CRP在很多病理情况下均可以出现增高，尤其我们分析的重症创伤骨折患者，常合并有多处损伤，如何能说明术前CRP的值与重症创伤骨折患者术后发生下肢DVT二者之间有单独联系，这个问题值尚需进一步探讨。

众所周知，骨折患者术后发生下肢DVT与很多因素相关(比如年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、心脏病、BMI、骨折部位、是否服用抗凝药物、卧床时间、以及一些炎症指标等)。有文献报道，年龄增高对DVT的形成有重要影响[9-10]，高龄的患者常有合并症发生，血管的功能出现退化，血液粘稠度增加，血流减慢，病情对于创伤的承受能力减弱，术后卧床时间也较年轻人延长，因此成为骨折术后发生DVT的高危人群。李锡生等[11]在探讨一般骨折患者术后出现DVT的研究中发现年龄>60岁发生DVT的风险是普通人群的2.016倍，是术后发生DVT的独立危险因素。考虑到我们选取的为重症创伤患者，合并多发骨折，因此年龄上我们以40岁为分界，经过单因素及多因素分析显示，>40岁的患者术后发生下肢DVT的几率明显增高，并且是重症创伤骨折患者术后发生下肢DVT的独立影响因素。Hossain等[12]认为吸烟对血管结构及血液粘稠度具有影响，是DVT形成的危险因素。还有研究指出高血压、糖尿病、冠心病对患者血流变有明显的影响，损伤血管壁，使血液处于高凝的状态，也是深静脉血栓形成的危险因素[13-14]。

本项研究选取了重症骨折患者的一般状况指标(年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、心脏病、BMI、是否开放性损伤以及术前CRP)，通过术前对重症骨折患者进行评估，来预测患者术后出现DVT的风险性。通过单因素分析我们发现患者的年龄、糖尿病史、冠心病史、BMI、CRP是重症创伤骨折患者术后并发下肢DVT的影响因素。高血压病史、是否开放伤并不能作为重症创伤骨折患者术后并发DVT的评估指标。虽然我们证明了CRP是重症创伤骨折患者术后并发下肢DVT的影响因素，但是重症创伤骨折患者病情重，并且可能合并除骨折外的其他损伤，术前很有可能出现炎症指标增高的情况，因此往往下肢DVT的发生是由多种因素相互影响发生的结果，很少由单一因素引起。为了除外各混杂因素之间的相互干扰，我们又将这些可能影响因素进行多因素分析，找出能够影响重症创伤患者术后发生DVT的独立影响因素。通过研究我们发现，不但术前CRP是重症创伤骨折患者术后并发下肢DVT的独立危险因素，而且年龄、糖尿病史、冠心病史、BMI也是其独立危险因素。

本研究结果提示，对于年龄>40岁，糖尿病病史、冠心病病史的患者，尤其是术前CRP高于33.95 mg/L的患者是重症创伤骨折患者术后发生下肢DVT的预防重点。

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