从小儿五脏“二有余三不足”论治小儿哮喘

景 菲，王 英，张 伟

（1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011）

小儿哮喘为儿科常见疾病，以2～9岁多发[1-2]，是一种气道慢性炎症疾病，以气道高反应性为主要表现。中医认为，小儿的生理病理特点为“二有余三不足”，即心、肝有余，肺、脾、肾不足，而哮喘稳定期主要涉及肺脾肾三脏，哮喘患儿以肺脾肾三脏不足体质，易使哮喘病情反复发作，临床上应用“平喘之法”治疗常取得满意疗效。笔者试从小儿五脏“二有余三不足”角度，探讨小儿哮喘的发病机理及治疗方法，以期为临床实践提供思路。

1 小儿五脏“二有余三不足”的理论基础

在中医学中，小儿脏腑具有“成而未全，全而未壮”的特点。明代医家万全将其概括为：“五脏之中肝常有余，脾常不足，肾常虚，心热为火同肝论，娇肺易伤不易愈”。生长发育迅速是初生儿的重要特征，这不仅体现了小儿五脏功能活动旺盛，也是“肝常有余”的理论依据，是五行相生相克，相互制约化生的具体表现。

1.1 二有余三不足的原因 因为小儿五脏有“二有余三不足”的特点，可出现脾虚肝旺、肾虚肝旺、肾虚心旺及肝克脾、肝侮肺、心侮肾等表现。究其原因：1）五脏发育不同。小儿五脏生长发育十分迅速，然而五脏在发育过程中，生成、速度、峰值等方面都不尽相同。在总的的发育过程中，肝脏、心脏发育速度较快，峰值也一直高于其他三脏。2）小儿体弱而用强 。“阴平阳密、精神乃治”。在中医学中，维持人体正常生命活动的基本前提是阴阳相对平衡。在阴阳平衡运动中，阳为主，阴为用，阳生则阴长。小儿体弱而用强，只有生长之气旺盛，才能不断的生长发育。此外，小儿的生理特点为“阳常有余、阴常不足”，在阴长阳充的生理过程中，小儿的阴阳之差较大，此时不仅以阳为主导，而且阳气旺盛占据优势位置。人身生长之阳气，就五脏而言，主要体现于“肝、心”二脏，肝心之阳气旺盛，则小儿生长发育迅速。

1.2 小儿五脏强弱的不均衡性 1）肝常有余。《万氏家传育婴秘诀》中有言：“儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生……故曰肝常有余，有余者，乃自然有余也。”[3]万全将小儿生长发育比喻为春天草木初萌，需依赖少阳春升之气以生发旺盛，形象生动地阐述了肝脏在小儿生长发育过程中的重要地位。《医原·儿科论》中云：“小儿春令也，木德也，花之苞，果之萼，稚阴未充，稚阳未长也。”[4]初生小儿如同春生之芽，需借助少阳肝升之气，才能生机蓬勃。因此，小儿肝常有余为自然之有余，是其生长发育的内在动力。此外，《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》中亦有言：“云肝常有余，脾常不足，此确是本脏之气也。盖肝乃少阳之气，人之初生，如木之方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”2）心常有余。心为火阳，火阳为小儿生长发育的基本动力。心常有余亦是自然之有余。《灵枢·本神》有言：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”“心常有余”在日常生活中可表现为小儿神思敏捷，聪明好奇；在病理上则需要分为虚证和实证。实证常表现为烦躁、夜啼、口舌生疮等，虚证表现为心神怯弱，易受惊吓等。3）脾常不足。脾属土，肝为木，木旺易克土。一方面，脾为气血生化之源，但其气血化源充足则需要肝脏疏泄功能的正常运行，另一方面，若脾气健运，亦有益于肝气调畅。小儿“肝常有余”，又生长发育旺盛，需要充足的水谷精微，然而“谷气之自然不足”，无以柔肝养阴，易致肝气偏旺，肝旺乘脾，脾胃受损。此外，小儿脾气未健，又“幼小无知，口腹是贪”，容易导致胃肠负担过重，致土虚木乘，临床上常表现为厌食、腹胀腹泻、恶心呕吐等症状。而“脾常不足”则水谷精微化源不及，导致肺肾两脏不足。4）肾常虚。肾藏精，主生长发育。肾中之精气是小儿生长发育的根本所在，“肾气”为先天禀赋而来又依赖于后天水谷精微的充养，是推动小儿生长发育、脏腑功能成熟的根本动力，小儿“脾常不足”，后天水谷精微荣养先天不力，导致肾气亏虚；肾属水，肺属金，金水互资互生，而小儿“肺常不足”，金病易耗肾水，肾水亏耗，补养不及，则致肾常虚。5）肺常不足。小儿肺脏娇嫩，卫外不足，易感外邪，加之脾为后天之本，为肺之母，肺气得益于后天水谷精微的充养，脾胃健运，则肺卫自固，而小儿“脾常不足”，土不生金，母病及子，故肺气易弱。《医学正传·小儿科》中有言：“夫小儿八岁以前曰纯阳，盖其真水未旺，心火已炎正”[5]，小儿心火偏旺，火旺必灼肺金。万全认为小儿平素易汗出是因为“小儿心火太盛，上熏于肺，则皮毛不敛，腠理不密，失其卫外之职矣，故汗出焉”。此外，心火旺盛，致肺脏津液亏虚，肺阴不足，肺气阴两虚，宣降失常，精气不能布散于卫表，导致肺卫气虚、肌表不固，机体抵抗外邪能力下降。

综上，小儿“二有余三不足”的生理及病理特征是五脏间乘克制化规律的具体体现。中医认为“百病多由痰作祟”，痰邪聚集于体内，病性可随病变的发展而发生转化，既可伤阳化寒，又可郁而化火，既能挟风、挟热，又能化燥伤阴，既可上犯清窍，又可下注足膝，并且痰邪为病，其病势多缠绵，病程也多较长。因此，痰浊为病，多具有变幻多端和病证错综复杂的特点[6]。小儿哮喘主要病及肺脾肾三脏，导致津液的输布运行失常，凝津成痰，其急性发作期应以治痰为先，以化痰、祛痰为基本大法，稳定期则应求本，治在肺、脾、肾三脏。

2 从小儿五脏“二有余三不足”论治小儿哮喘

2.1 益肺卫，滋肺阴 风为百病之长，风邪袭上，肺先受之。风邪侵袭肌表可导致肺气上逆，痰气相互搏击，壅塞气道，肺宣降失司，致痰鸣气促。小儿肺叶娇嫩，若肺卫不固，汗出当风，则易受邪侵，导致哮喘反复发生，迁延难愈。因此临床中治疗哮喘多从益肺固表，祛风化痰入手，通过使用宣肺祛风之品，以祛邪通利肺气。治疗多以玉屏风散（由黄芪、白术、防风组成）为主，通过补肺益气，以充实肌表，抵御外邪。此外，小儿体属纯阳，易感寒邪而从阳热化，一方面肺热生风，风伤皮毛，使其失于润泽；另一方面，热灼伤津致肺阴不足，出现眼、咽、鼻部的黏膜瘙痒不适，故治疗上以滋养肺阴为主，选用沙参麦门冬汤为基本方随症加减。

胡锦丽[7]将115例肺阴亏虚型咳嗽变异型哮喘患儿随机分为两组，使用养阴祛风汤作为治疗组，与对照组相比，差异具有统计学意义，疗效确切。

2.2 补心气，祛瘀血 “肺朝百脉，主治节”。哮喘久病，肺气亏虚，肺病及心，导致心气不足，鼓动无力，血脉瘀滞。反之，血络瘀阻又影响肺之肃降，严重者出现神昏烦躁、冷汗淋漓、爪甲青紫等表现，如清代唐容川所说：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，则痰水自消”。李香玉等[8]认为哮喘发作的病理特点为痰壅气道，气道不畅致气伤，气伤则血瘀，而顽固性哮喘的治疗应重用活血化瘀之品。徐彬彬等[9]认为瘀血内阻是小儿哮喘重要的病因病机，痰瘀互结是小儿哮喘反复发作的夙根。现代医学研究认为哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，以呼吸道黏膜水肿、微血管充血、微循环障碍等为主要病理表现[10-11]。因此，若哮喘日久，反复迁延不愈或出现心阳衰微等并发证候，当以活血祛瘀，回阳救逆为主要治法，可适当选用血府逐瘀汤加减或桂甘龙牡汤加减。

2.3 运脾土，祛顽痰 肺主气，脾益气，脾胃运化水谷精微以供养肺所需津气，故脾能助肺益气[12]，即培土生金。《素问·五脏生成》曰“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴”，因此哮喘病位根源可在脾胃。脾虚则胃行其津液无力，导致运化失司，聚湿为痰，上贮于肺。一方面小儿饮食不知自节，生冷无度、膏粱厚味易伤及脾胃之气，脾胃受损则运化水湿失职，使得津液聚集，聚湿成痰，成为哮喘的宿根之一[13]。另一方面，小儿“脾常不足”，脾虚则易受外邪侵袭，邪气闭其肺窍，引动伏痰，外邪与伏痰胶结，阻于肺络，肺气郁闭，腠理不通，内外表里俱闭，则发为哮喘[14]。中医学讲求“治病求本”“脾以运为健”，脾贵在运不在补。小儿脏气清灵，脾健运则水谷精微四布，五经并补。《金匾要略》有言“病痰饮者当以温药和之”，哮喘急性发作期由感受外邪所致，治以益肺卫，滋肺阴的同时应将“运脾”贯穿其中，以杜生痰之源。缓解期可以二陈汤合六君子汤加减化裁。

2.4 益肾气，补肾阳 《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒述》中有言：“咳嗽烦冤者，肾气之逆也。”《仁斋直指方》指出：“肾气亏虚，下元不固，藏纳失职，气不归窟，致气升上逆，或阴损于下，则孤阳浮于上，虚火上炎；或阳虚水泛为痰，上逆于肺致咳致喘也。”《明医杂著·化痰丸论》曰：“痰之本，水也，原于肾。”肾为脏腑之本，各脏之阴阳依赖于肾之阴阳。小儿“肾常虚”，因肾气虚弱，无力蒸腾气化水液，致水湿蕴结，变生痰饮，上扰于肺，肺失清肃，发为哮喘。肾阳为一身阳气之根本，主纳气，卫气出于上焦而根于肾，由肾中阳气化生，肾阳虚衰，卫气不固，外邪易侵犯机体而发病。肾主水，水失气化，则内生水湿，凝液成痰，导致咳喘。因此，肾虚哮喘的患儿应以补肾为重，肾阳虚轻证者，佐用培元固肾之品，重症者宜用桂枝、附子等温肾散寒。

2.5 疏肝气，畅情志 赵献可《医贯》所言：“七情内伤，郁而生痰。”《丁甘仁医案》也指出，“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣。”情志内伤致肝失疏泄，郁痰上贮于肺，致肺气壅滞，发为哮喘。在临床实践过程中，经常见到因情志不畅导致肝郁气滞，郁而化火，从而诱发哮喘的患儿。《温病条辨·解儿难》中言“小儿但无色欲耳，喜怒悲恐，较之成人更专且笃。”因此，应注意肝脏在哮喘发病中的影响，不可拘泥于肺脾肾三脏。清·叶天士认为咳喘病应从肝论治，根据不同病症分别采用清肝法，疏肝法，养肝法等[15]。马军光等[16]对清肝养肺方治疗激素吸入不敏感哮喘患儿35例进行疗效观察，证实清肝养肺方可以明显改善此类哮喘患儿的症状。翟文生等[17]通过实验研究咳嗽变异性哮喘从肝论治，从而奠定了其辨证方法的生物学基础。

3 小结

小儿五脏强弱的不均衡性是小儿五脏生理的突出特点，古代医家从五脏“二有余三不足”的不均衡性最为明显的小儿时期入手，揭示并总结这一特点，将其运用于临床实践，也为儿科学的研究奠定了基础。从小儿五脏“二有余三不足”论治小儿哮喘，是对其的拓展与延伸，以求为临床诊疗工作提供参考。

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