曹吉勋从三焦辨证论治泄泻经验

李一雄，张 蕾，刘 鹂，李代乾，曹吉勋，黄德铨，陈 敏

（1.成都中医药大学2016级硕士研究生，四川 成都 610075；2.成都中医药大学2017级硕士研究生，四川 成都 610075；3.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

曹吉勋教授从事中医工作60余年，是四川省肛肠科的奠基人。现将其治疗泄泻的经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·灵兰秘典论》曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《灵枢·营卫生会》云“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。三焦通行诸气及运行输布全身津液。三焦水道不利，肺脾肾等脏腑输布调节津液代谢的作用难以实现，津液代谢失布，留于肠间，则生泄泻。“上焦如雾”，喻指上焦宣发卫气，输布水谷精微和津液。喻嘉言云：“至若秋月伤肺者……但在肺则咳嗽，在大肠则飧泄 ，所谓肺移热于大肠，久为肠辟者也。”肺气失司，水液运行失调，则水走肠间，发为泄泻。“中焦如沤”，功能腐熟消化吸收转输水谷精微和津液，《素问·脉要精微论》曰“胃脉实则胀，虚则泻”，提出胃气虚弱则易泄泻；《素问·脏气法时论》曰“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄则不化。”脾胃虚则运化失调，水潴生湿，清浊不分，水湿想混入大肠，遂致泄泻。“下焦如渎”，《素问·金匮真言论》谓“入通于肾，开窍于二阴”，指出大小便的正常有赖肾气功能的正常。张景岳云“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当则阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。肾阳虚则气化无力，不能蒸腾水液，大肠失温，阴寒独盛，水湿停于大肠，则成泄泻。

2 辨证论治

上焦虚证—肺气虚证。《类经·卷六》云：“肺脉小甚则阳气虚而腑不固 ，病当为泄。”治疗佐以干姜温补脾肺之阳，党参、甘草补肺脾之虚，五味子酸性收敛，敛肺气止泻。诸药合用，使肺气固、大肠燥化水液功能调畅、飧泄自止。

上焦实证—痰浊阻肺证。黄元御《素灵微蕴》云：“燥土暖水，疏木达郁，清金降逆。水温土燥，则士气回旋，木升金降，痰消而嗽止，水利而便调。”痰湿之邪易阻碍气机，影响肺气肃降功能，肺气不得下达大肠，大肠传导失司引起泄泻。年老中虚的患者，泄泻常伴有咳嗽喘逆、痰多胸痞、食少难消。治疗在调补肺气的基础上兼以宣肺化痰。给予桔梗宣肺祛痰，莱菔子消食导滞、下气祛痰。二药合用，取其调畅气机之功。

中焦虚证—脾胃虚弱证。张介宾《景岳全书·杂病谟》有“泄泻之本，无不由于脾胃”之说。《素问·阴阳应象大论》谓“湿盛则濡泄”。《素灵微蕴·脾胃解》云“大便之燥，全缘脾湿，湿去阳回，饮食消化，精华升布，津液降洒，大便滋润，自然便调”。脾主运化水湿，胃主受纳腐熟，脾主升胃主降，脾虚则水湿内停，脾旺则湿消。表现为脾胃运化无力，大便溏薄，完谷不化，甚则下利清水，并常伴有面色少华、肌肤泛黄、消瘦乏力、腹痛、纳呆、困倦等。治疗当补脾虚，除脾湿，导脾滞，调脾气。予以参苓白术散加减。曹老喜重用莲子、白扁豆等健脾益胃之药，方中加炒苍术燥湿健脾，两术同用，止泻力量更强。健脾益胃燥湿的同时不忘醒脾，故常加木香、藿香等芳香类药物，应脾土爱暖、喜芳香之性。诸药合用，使水湿运、脾气足、胃气存，则大便调。

中焦实证—肝郁脾虚证。脾胃虚弱的患者多伴有肝郁，盖因脾胃虚弱，肝木失于阴血濡润，加之泄泻日久导致情志不舒，肝郁而失疏泄，肝旺乘脾，脾气愈虚，表现为肠鸣伴下腹疼痛、大便稀溏、泻必腹痛、泻后痛减。《医方考·泄泻门》说：“泻责之脾，痛责之肝；肝则之实，脾则之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”治疗时曹老喜加用延胡索、白芍、木香、郁金、陈皮。延胡索、木香、陈皮行肝脾之气，白芍、郁金入肝经、柔肝缓急止痛，诸药合用以疏肝郁理脾气。

中焦实证—脾虚湿热证。湿邪日久不化，郁而化热，或体质偏阳，湿热内生，或夏秋之季，感受热邪，湿热交蒸。湿热为患，损伤脾胃，传化失常。沈金鳌《杂病源流犀烛·泄泻源流》谓“热邪，脉数实，腥痛肠鸣，……后重如滞，泻水”。泄泻伴有腹痛，泻下急切，或粪质黏滞，粪味臭秽，肛门热痛不适，或身热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。治疗当清热燥湿，厚肠止利。用葛根芩连汤或芍药汤加减。葛根外解肌表之邪，内解郁结之热，兼能升阳举陷为君。黄芩、黄连清热燥湿。曹老常加用海螵蛸收敛祛湿，且海螵蛸能加速肠道溃疡面的愈合，缓解炎症，保护胃黏膜［1］。

下焦虚证—脾肾两虚证。《景岳全书》云：“今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”病久入肾，伤及肾阳，命门火衰不能温煦脾阳而致泄泻。张介宾《景岳全书·杂病谟》谓：“若必欲阳生于阴，而肾气充固，则又惟八味地黄丸为宜。”叶天士治疗泄泻提出“久泻必从脾肾主治”，脾的健运有赖肾阳温煦，肾阳不虚，二便才能保持正常。表现为五更溏泄、形寒肢冷、腰膝酸软等症状。治疗当振奋阳气，调达肝木，固涩肠道，三脏同治。方用四神丸联合附子理中丸加味。四神丸方中补骨脂温补肾阳，吴茱萸温中祛寒，共补脾肾阳气；肉豆蔻温胃涩肠，五味子收敛精气，合用涩肠止泻。加附子、炮姜助阳散寒。附子理中丸温中健脾。年老体弱患者，久泄，有大便不尽感，曹老常加用柴胡、升麻益气升阳。升麻升发中焦脾阳，柴胡升发下焦肝气，并助黄芪、党参升阳［2］。