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体重指数与糖尿病对急性心肌梗死PCI术后主要不良心脏事件的影响

2018-03-20牛锋

中国疗养医学 2018年3期
关键词:指南心肌梗死冠心病

牛锋

急性心肌梗死(AMI)的发病率居高不下,目前已成为世界范围内主要的公共健康问题。据《中国心血管病报告2013概要》报道,我国心肌梗死患者多达250万,死亡人数占城乡居民总死亡数首位[1]。尽管经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的应用大大降低了AMI的死亡率,但该类患者的预后仍令人担忧。糖尿病与冠心病AMI的发生、发展存在密切的关系,肥胖及超重作为一种重要的不良因素在冠心病的进程中发挥的作用也备受争议。糖尿病及肥胖或超重俨然已成为全球性问题,并不同程度的影响着冠心病的发生、发展及转归,尤其是对AMI患者PCI术后的预后影响更引起了临床的普遍关注。为进一步探讨糖尿病及体重指数(BMI)对AMI患者PCI术后所产生的影响,我们对该类人群进行了随访,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选取2012年1月至2014年1月在我院诊疗的AMI患者258例,所有患者诊断均符合2010年中华医学会心血管分会制定的STEMI诊断和治疗AMI指南标准。排除标准:严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤者,所有患者均知情同意。按照是否合并糖尿病及BMI水平将患者分为糖尿病组和非糖尿病组,以及高BMI组(≥24.0 kg/m2)和低BMI组(<24.0 kg/m2),其中糖尿病组92例,非糖尿病组166例;高BMI组136例,低BMI组122例。非糖尿病组与糖尿病组之间、高BMI组与低BMI组之间患者在年龄、性别、家族史及合并症等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者抗凝、抗血小板聚集及介入手术操作标准和规范均按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)》实施[2],综合调控血脂、控制血糖、控制血压等,实施常规PCI术后管理。出院后所有患者接受院外随访管理,随访内容包括:一般性随访、重点随访、动态监测、患者及家庭成员教育等,所有患者资料建立数据库,随访方式包括半月一次电话随访、2~3个月一次门诊随访,3~6个月一次上门随访。门诊及上门随访过程中重点监测患者血糖水平以及BMI并做好记录,统计患者主要不良心脏事件(MACE):包括再发非致死性心肌梗死、心绞痛再发作、靶病变再次血运重建及心源性死亡。

1.3 统计学分析 所有数据均由SPSS 14.0统计软件包处理。计数资料以百分构成比表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以(±s)表示,组间比较采用t检验。生存终点采用生存分析方法。为了进一步研究急性心肌梗死PCI术后生存时间影响因素,将患者是否伴有糖尿病,是否BMI值偏高及糖尿病*BMI作为自变量,生存时间作为因变量进行Cox回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 糖尿病组与非糖尿病组之间、高BMI组与低BMI组之间患者在年龄、性别、家族史、LDL-C及合并症等方面比较差异无统计学意义(P>0.05,表1);糖尿病组与非糖尿病组中的高BMI与低BMI比例差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表1 两组患者基线资料比较[n(%),(±s)]

表1 两组患者基线资料比较[n(%),(±s)]

组别 例数 女性 男性 年龄/岁 心率/(次·m i n-1) L D L-C/(m g·d L-1)糖尿病组 9 2 4 6(5 0.0 0) 4 6(5 0.0 0) 6 4.4 1±2.4 2 7 5.3 5±3.7 3 8 5.4 7±2.1 5非糖尿病组 1 6 6 8 1(4 8.7 9) 8 5(5 1.2 0) 6 4.6 3±2.2 1 7 5.4 3±2.2 1 8 5.6 4±2.2 5 χ 2/t值 0.0 0 3 0.0 5 7 0.0 3 8 0.0 3 1 P值 0.9 5 6 3.1 2 6 3.9 5 2 4.1 5 3高B M I组 1 3 6 6 1(4 4.8 5) 7 5(5 5.1 5) 6 4.4 3±2.2 1 7 5.2 4±2.1 6 8 5.9 5±2.2 4低B M I组 1 2 2 5 7(4 6.7 2) 6 5(5 3.2 8) 6 4.2 4±2.4 6 7 5.4 4±2.5 7 8 5.1 2±2.7 3 χ 2/t值 0.0 3 1 0.0 4 9 0.0 4 1 0.0 4 3 P值 0.8 6 1 3.4 7 8 3.7 3 2 3.6 5 4组别 例数 高血压 冠心病家族史 吸烟史 饮酒史 既往脑卒中糖尿病组 9 2 2 8(3 0.4 3) 2 1(2 2.8 3) 2 6(2 8.2 6) 2 4(2 6.0 9) 3(3.2 6)非糖尿病组 1 6 6 4 9(2 9.5 2) 3 2(1 9.2 8) 6 1(3 6.7 5) 5 5(3 3.1 3) 6(3.6 1)χ 2/t值 2.5 8 1 1.0 7 1 0.0 4 2 P值 0.1 0 8 0.3 0 0 0.8 3 7高B M I组 1 3 6 3 8(2 7.9 4) 2 5(1 8.3 8) 5 5(4 0.4 4) 5 1(3 7.5 0) 4(2.9 4)低B M I组 1 2 2 3 6(2 9.5 1) 2 3(1 8.8 5) 5 2(4 2.6 2) 4 8(3 9.3 4) 4(3.2 8)χ 2/t值 0.0 5 2 0.0 3 1 0.0 4 1 P值 0.8 1 9 0.8 6 0 0.8 3 9<0.0 0 1 0.2 6 5 0.9 9 0 0.6 0 6 0.0 1 9 0.0 0 4 0.8 8 8 0.9 4 9

表2 糖尿病组和非糖尿病组中高BMI、低BMI情况比较

2.2 糖尿病组与非糖尿病组MACE发生率比较所有患者随访观察1.5~2年,平均(20.75±2.04)个月,随访率100%。糖尿病组心绞痛再发作、靶病变再次血运重建、心源性死亡及MACE总发生率均明显高于非糖尿病组,两组分别比较差异具有统计学意义(均P<0.05,表3)。

2.3 糖尿病组与非糖尿病组生存时间比较 将急性心肌梗死PCI术后到心脏出现不良事件这段时间称为生存时间。糖尿病组平均生存时间为(22.64±0.240)个月,非糖尿病组为(23.76±0.094)个月,非糖尿病组生存时间明显高于糖尿病组(P<0.05,表4)。

2.4 高BMI组和低BMI组MACE发生率比较 高BMI组MACE发生率与低BMI组比较差异无统计学意义(均P>0.05,表5)。

2.5 高BMI组和低BMI组生存时间比较 高BMI组的生存时间为(23.19±0.18)个月,低BMI组为(23.38±0.17)个月,差异无统计学意义(P=0.98,表6)。

2.6 急性心肌梗死生存时间的Cox回归分析Cox回归分析结果显示患者是否伴有糖尿病是影响急性心肌梗死PCI术后生存时间的因素(表7)。

表3 糖尿病组与非糖尿病组MACE发生率比较[n(%)]

表4 糖尿病组与非糖尿病组生存时间比较 单位:月

表5 高BMI组和低BMI组MACE发生率比较[n(%)]

表6 高BMI组和低BMI组生存时间比较 单位:月

表7 急性心肌梗死生存时间的Cox回归分析

3 讨论

肥胖或超重以及糖尿病属于世界范围内的公共卫生问题,且发生率逐年增加。2006年出版的《中国成人超重和肥胖控制症预防与控制指南》[3]指出我国体质量超重者已达22.4%,肥胖者为3.01%。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]指出:国际糖尿病联盟(IDF)统计显示2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿,其中80%在发展中国家。2007—2008年中华医学会糖尿病学分会(CDS)在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示在20岁以上的人群中糖尿病患病率为9.7%,糖尿病前期的比例为15.5%,糖尿病患者中仅有40%获得诊断。由此可见,肥胖及糖尿病在我国具有极高的发病率,形势严峻。肥胖和糖尿病既是各自独立的疾病,又是心血管病、高血压病、脑卒中和多种其他疾病的危险因素,尤其是糖尿病使得冠心病患者动脉粥样硬化变得更加复杂、严重[5-6],因此尽管PCI技术得到了极大的发展和应用,但肥胖或超重以及糖尿病对AMI患者PCI术后的影响仍可能面临着严峻的问题。

我们针对肥胖或超重及糖尿病在AMI患者PCI术后的影响进行了随访研究,所有患者随访观察1.5~2年,平均(1.53±0.59)年,无失访患者。研究发现,糖尿病组心绞痛再发作、靶病变再次血运重建、心源性死亡及总发生率均明显高于非糖尿病组(P<0.05),而高BMI组MACE发生率与低BMI组比较差异无统计学意义(P>0.05),提示糖尿病能明显增加AMI患者PCI术后MACE的发生率,严重影响患者的预后,而BMI未见明显影响。目前,PCI术是解除梗死相关动脉的闭塞、恢复缺血心肌再灌注的重要策略。自PCI广泛应用以来,大部分AMI患者得以生存,救治成功率较以往明显提高。但糖尿病患者具有特殊的冠脉病变特点,广泛、弥漫的血管病变使得PCI术中无法达到完全血运重建,部分患者心肌缺血状态仍持续存在,同时由于该类患者以糖代谢为中心的全身代谢紊乱仍持续存在,诸多不良因素如高血糖、高血脂、高尿酸血症、慢性炎症反应以及肾功障碍等均对心肌细胞及冠状动脉产生不良影响,进而引起冠脉病变的持续加重及心功能的进一步损害,因此PCI术后MACE发生率也较高。2016年6月《J Epidemiol Community Health》上发表的一项大样本、长期随访研究[7]显示糖尿病组患者STEMI的死亡风险较无糖尿病心肌梗死患者增加了56%,而NSTEMI死亡风险增加了39%。肥胖作为一个普遍受关注的因素,一直以来被认为是冠心病的第一驱动因素,体型较瘦的患者常被认为不会发生冠心病,其对AMI患者的预后影响也一直存在争议[8],甚至有研究提出“肥胖悖论”的观点,即肥胖是AMI患者的“保护因素”。2016年8月《JAMA Internal Medicine》上发表的数据显示BMI增加发生糖尿病的风险增加(OR=1.13;95%CI:1.01~1.26),但与死亡或心肌梗死风险增加不相关(OR=0.97;95%CI:0.89~1.05)[9]。以上国外的相关研究与我们的研究存在相同点,结论基本趋于一致。但由于本次研究样本量偏小、随访时间偏短以及种族不同,可能会导致研究结果存在一定的差异,仍需要国内大样本量进一步研究支持。

总之,糖尿病明显增加AMI患者PCI术后MACE风险[10],高BMI患者未见明显增加MACE风险,尽管如此糖尿病及肥胖作为可控因素均应在临床上引起足够关注。

[1]中国心血管病报告编写组.中国心血管病报告2013概要[J].中国循环杂志,2014,29(7):487-491.

[2]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J].中华危重症医学杂志:电子版,2012,5(3):169-180.

[3]中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖控制症预防与控制指南[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):2-42.

[5]吴自强.老年冠心病合并2型糖尿病的临床特点和冠脉病变特征探讨[J].白求恩医学杂志,2015,13(6):267-268.

[6]赵向东,卢海龙,连美玲,等.老年冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉造影结果分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(1):25-26.

[7]OA Alabas,M Hall,TB Dondo,etal.Long-term excess mortality associated with diabetesfollowing acutemyocardial infarction:apopulation-based cohortstudy[J].JEpidemiol Community Health,2017,71(1):25-32.

[8]王东昕,崔占前,郭星梅,等.BMI对行急诊PCI的超急期ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响[J].天津医科大学学报,2016,22(3):234-237.

[9]Davidson DJ,Davidson MH.Using Discordance in Monozygotic Twins to Understand Causality of Cardiovascular Disease Risk Factors[J].JAMA Intern Med,2016,176(10):1530.

[10]王辉,刘振宇,张抒扬,等.高龄急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接经皮冠状动脉介入治疗的近期预后[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(10):1028-1032.

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