Celect滤器置入时间对滤器穿透下腔静脉的影响

蒋鹏，程志远，李金勇，张蕴鑫，贾伟，田轩，刘建龙

(北京积水潭医院，北京 100035)

置入下腔静脉滤器是预防下肢静脉血栓患者肺栓塞的主要措施之一。因此，近年来下腔静脉滤器的应用逐渐增多，但关于其并发症的报道也相应增多。可回收滤器的出现减少了永久滤器置入所带来的并发症，但无论是永久滤器还是可回收滤器都有可能穿透下腔静脉。本研究探讨Celect滤器置入时间对滤器穿透下腔静脉的影响。现分析结果并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2016年11月北京积水潭医院收治的骨折伴下肢静脉血栓患者106例，男71例、女35例，年龄14～65(42.06±11.89)岁。纳入标准：①有下腔静脉滤器置入的绝对或相对适应证[1]；②置入Celect可回收滤器；③年龄14～65岁；④下腔静脉直径15～30 mm；⑤头颈部无明显外伤或畸形，将来能从颈内静脉取出滤器。排除标准：①既往置入过下腔静脉滤器；②术者考虑存在可能影响下腔静脉置入、取出或稳定性的解剖因素；③左侧下腔静脉或双下腔静脉血栓；④存在肾功能不全、凝血系统疾病、免疫系统疾病；⑤对滤器置入、取出需使用的药物过敏；⑥预期寿命<2年。

1.2 下腔静脉滤器置入及取出 106例患者均经股静脉或经右侧颈内静脉入路行下腔静脉滤器置入术。局部麻醉，行下腔静脉造影明确双肾静脉开口部位、双髂总静脉汇合部位、下腔静脉直径。下腔静脉无变异、无血栓形成，静脉直径15～30 mm者于肾静脉开口水平以下的下腔静脉内置入Celect可回收滤器；如肾静脉开口水平以下的下腔静脉或肾静脉内有血栓形成，则于肾静脉开口水平以上的下腔静脉内置入滤器。滤器置入后立即行下腔静脉造影，如位置不佳可考虑取出后再次置入。术后第3天摄腹部X线平片，观察滤器形态、位置及展开情况。滤器置入期间无抗凝禁忌证者行标准抗凝治疗，髂股静脉血栓患者行导管接触性溶栓术或髂股静脉血栓机械清除术。下肢深静脉血栓完全清除或血栓趋于稳定时考虑取出滤器。取出滤器前3天行下腔静脉CTV或腹部增强CT扫描，观察滤器位置、形态、下腔静脉是否存在血栓。滤器取出时先行股静脉入路(左或右侧)下腔静脉造影，观察下腔静脉是否通畅，滤器下方是否拦截大块血栓、有无穿透下腔静脉。符合滤器取出条件者经右侧颈内静脉入路采用Gunther Tulip腔静脉滤器回收套装取出滤器。取出后再次造影观察有无残存血栓和对比剂外溢情况。本研究患者滤器置入时间为(42.06±11.89)天，其中≥30天31例、<30天75例。所有滤器完整取出，101例患者1次取出，5例患者滤器内血栓抗凝溶栓后取出。

1.3 观察方法 CT图像由两名血管外科医生进行独立评估，于轴位、矢状位、冠状位和多平面重建图像上观察回收钩是否贴壁，滤器主/副腿位置、与静脉壁及周围结构的关系，下腔静脉、滤器内是否存在血栓。选择能够最清晰、完整显示主/副腿的重建平面作为最佳测量平面，以主/副腿穿出下腔静脉壁3 mm定义为滤器穿透下腔静脉[1]。行多次CT扫描者于最后一次CT图像上进行测量。主要观察项目为滤器穿透率、最大穿透长度及穿透的主/副腿数量。为减小测量误差，每个测量过程重复3次，取其平均值。滤器植入期间如出现可疑肺栓塞症状(气短、呼吸困难以及胸闷、胸痛、咯血、发绀等)或病情突然变化则立即复查，摄腹部平片及肺动脉CTPA。

2 结果

滤器置入期间患者均未出现气短、呼吸困难，以及胸闷、胸痛、咯血、发绀等可疑肺动脉栓塞症状。滤器置入期间4例患者出现间断腹痛，3例患者出现间断腰痛，未发生可疑滤器并发症。25例患者CT上显示有滤器主/副腿毗邻或穿入小肠，大便潜血阴性。取出滤器前的CT图像显示，106例患者中，84例(79%)滤器穿透下腔静脉，中位穿透时间为(23.0±2.6)d；其中21例(25%)穿透时间为(14.0±1.1)d，63例(75%)穿透时间为(75.0±15.7)d。穿透最大长度为(6.77±5.68)mm，穿入的主/副腿数量为(3.4±1.81)个，其中主腿245个、副腿63个。9枚滤器的主/副腿穿入邻近组织，包括十二指肠、主动脉、腰肌、椎体；52枚滤器的主/副腿毗邻周围组织。置入时间<30天者与≥30 天者下腔静脉穿透率分别为72.00%、96.77%，二者比较P=0.004；穿透最大长度分别为(5.447±3.174)、(9.968±8.549)mm，二者比较P=0.002；穿透的主/副腿数量分别为(3.09±1.70)、(4.13±1.89)个，二者比较P=0.006。滤器置入时间与最大穿透长度、穿透的主/副腿数量的相关度分别为0.359、0.410，滤器置入>30天以上与穿透的主/副腿数量呈正相关关系(r=0.615，P<0.01)。

3 讨论

下腔静脉滤器植入是预防肺栓塞发生的主要措施之一，可明显降低肺栓塞的发生风险[2]。永久滤器长期置入可导致许多并发症，如下腔静脉阻塞、慢性下肢深静脉血栓形成，慢性静脉功能不全及滤器折断、滤器移位、滤器栓塞、下腔静脉穿孔等。深静脉血栓患者发生肺栓塞的风险常常是短期性和一过性的，可回收滤器不仅可在放置一段时间后能回收，而且可根据病情需要永久留置体内，能防止致命性肺栓塞的发生[3]，同时可减少永久性滤器植入带来的并发症。Celect滤器具有较长的取出时间和较高的回收率，取出率90%以上，甚至置入2年以上也能成功取出[4]。但可回收滤器也会出现一些并发症，如滤器折断、滤器移位、滤器栓塞、下腔静脉穿孔等[4～15]。

研究证实，滤器与下腔静脉壁之间相互作用能使滤器的位置更稳定[16]，但这种相互作用最常见的后果就是滤器穿透下腔静脉。由于滤器置入后持续的径向支撑力，下腔静脉需要适应静脉壁中膜及外膜变薄以及肌内膜重塑的过程，若没有充分适应则容易发生下腔静脉穿孔[1,12,17～22]。Celect滤器四个坚硬的主腿在穿透中起主要作用，主腿所占的比例为79.45%(245/308)，数量远多于副腿[15]。本研究79%的患者滤器穿透下腔静脉，10.7%的滤器累及邻近器官。

关于滤器穿透下腔静脉的时间，可能与下腔静脉内膜增生和纤维反应有关。动物实验发现，下腔静脉滤器置入后2周仅有薄层内膜增生，3周后内膜增生增厚，胶原纤维已经可包裹滤器，4周后可见内膜重度增生，明显增厚，结节状增生与纤维小结，滤器完全包埋在新生内膜中。Celect滤器置入后2周以内穿透率较高，置入3周后逐渐下降[23]。本研究滤器穿透时间为(14.0±1.1)d者占25%，中位时间为(23.0±2.6) d，滤器穿透时间为(75.0±15.7)d者占75%，与上述结果相符。

Celect滤器置入下腔静脉后，对下腔静脉壁产生持续的径向张力，尽管被增生的内膜包裹，仍然会不断刺入下腔静脉壁，部分会到血管外，以维持滤器的稳定性。置入时间30 天以上者滤器穿透下腔静脉的比例不仅会明显增加，且穿透的风险是后者的11.667倍。滤器置入30天以上穿透下腔静脉的最大长度和主/副腿的数量均会显著增加，但与置入时间没有明显的相关性。本研究滤器置入大于30天的31例患者，穿透下腔静脉的主/副腿数量与时间有很强的相关性。提示置入时间长会明显增加滤器的穿透率。本研究多数滤器穿透患者没有表现出症状和严重的临床后果。可能因为还有其他因素会影响滤器穿透静脉壁，如下腔静脉直径、倾斜角度、滤器位置等。

本研究滤器置入30天以上者穿透的主/副腿数量明显多于、穿透长度明显大于置入30天以内者。此类患者虽无明显的临床症状和严重后果，但考虑到滤器的主/副腿可能会累及邻近组织和器官，对其应加强随访，一旦肺动脉栓塞的风险消失即失去了滤器长期留置的适应证，应及时取出滤器。

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