双套管法治疗颈胃局灶坏死3例

袁俊强, 袁卫东, 王 勇, 童继春, 吴奇勇, 张 明, 张 科, 袁 凯

(南京医科大学附属常州第二人民医院 胸心外科, 江苏 常州, 213003)

食管癌是中国常见的恶性肿瘤，发病比例约23.9/10 000[1]。手术治疗是食管癌治疗的首选方法。食管癌术后颈胃坏死是食管癌术后的严重并发症。颈胃坏死多发生在术后4～8 d，多在患者进食流质饮食后发现，常表现为高热，血象急剧增高，颈部皮肤发红肿胀，甚至部分患者还伴有明显胸闷、气急及氧合下降情况[2]。自2014年8月，作者采用颈部双套管负压吸引结合胃管、营养管治疗食管癌术后颈胃坏死患者共3例，取得了良好效果，现报告如下。

1 临床资料

食管癌术后颈胃坏死患者男3例，年龄67～73岁，平均69.3岁; 手术行左颈、右胸、上腹三切口1例，左胸左颈2例，病理均为鱗状细胞癌。术后颈部切口敞开时间: 4 d者1例，6 d者2例，经颈部原手术切口敞开清创换药确诊颈胃坏死，坏死胃壁组织颜色苍白，有特殊的腐败臭味，食管与胃缺损口较大，漏出物量多。颈部切口炎症反应重，因引流及时，患者全身中毒症状较轻。

3例患者发现颈部异常后均开放颈部伤口，清除切口及颈部吻合口周围的坏死组织及污染物，手工制作双套管，使用20号胸管剪侧孔，沿食管床路径插过瘘口，进入纵隔，缝合固定于胸壁; 内部使用吸痰管，外接中心负压吸引; 采用普通输液皮条作为冲洗管，与吸痰管平行，用丝线与吸痰管缝扎固定，持续生理盐水冲洗，防止堵管; 下方伤口使用缝线简单缝合固定。同时，胃管接胃肠减压，营养管持续肠内营养治疗。术后常规应用消炎、抑酸等治疗，待体温稳定、血象正常后，每3 d退胸管2 cm, 观察体温及引流情况，待患者情况平稳后行胃镜检查及碘油造影，观察瘘口恢复情况。

结果显示, 1例双套管引流后8周行食管造影示食管-胃连续性良好，无造影剂外溢，顺利拔除套管; 2例放置双套管12周后顺利拔除。本组患者1～3个月每月复查胃镜，2例胃镜顺利通过，无明显狭窄; 1例狹窄，胃镜扩张3次后好转。

2 讨 论

食管癌是中国常见的恶性肿瘤，是肿瘤防治工作的重点[3]。目前，食管癌治疗仍以手术切除为主[4]。

颈胃坏死诊断: 以往对颈胃坏死认识不足，常简单按吻合口瘘处理[5]。颈胃坏死应与吻合口瘘相鉴別。颈胃坏死多发生在术后4～8 d, 颈部切口敞开后有坏死胃壁，坏死部分失去活性，颜色灰暗，有坏死组织的特殊腐败腥臭味，瘘口较大，漏出物量多; 吻合口漏的瘘口小，漏口边缘胃组织血运良好，瘘出物量较少，无臭味。

颈胃坏死的原因: ① 胃游离过程中操作导致胃壁局部捻挫伤; ② 分离结扎时距离胃网膜右动脉太近，诱发血管痉挛，甚至血栓形成; ③ 胃壁血管漏扎形成胃壁血肿，影响血供; ④ 胃上提过高，张力过大，血管血流减少; ⑤ 胸廓入口过小，挤压胃底致胃壁坏死; ⑥ 术后胸胃胀，增加颈胃和幽门部的张力; ⑦ 咳嗽、呃逆频繁，使颈部肌肉收缩，挤压胃底和胸廓伤口，成为颈胃坏死的间接原因。

颈胃局灶坏死的治疗: 控制瘘口继发感染的关键在于充分的引流，以前常规处理吻合口瘘及胃壁坏死使用开放引流，纱布换药充填伤口的办法，容易导致消化液积聚，瘘口浸泡在消化液及唾液中，不利于伤口的愈合[6]。目前本院主要采用简易双套管接低负压吸引配合胃管内引流、营养管提供肠内营养治疗颈部吻合口瘘及胃壁坏死穿孔。颈部双套管引流治疗颈胃坏死方法简便，可在瘘口上下的食管黏膜和胃黏膜之间提供一个支持物，且持续负压引流，使唾液、胃内容物等大部分经双套管引出，能明显减轻颈部伤口污染，且减少换药次数，方便颈部伤口护理，加速颈部切口的愈合。李桂珍等[7]认为在瘘口区放置引流管行低负压吸引，可减少换药次数，加快吻合口愈合。有研究[8]表明封闭式负压吸引能刺激肉芽生长，缩短治愈时间，但直接负压吸引，容易造成管壁堵塞，造成引流不畅，且颈部吻合口周围血管多，负压管直接吸引血管壁，可能造成出血。作者采用的双套管优点: ① 制作简单，操作方便，大幅减少换药次数; ② 变被动引流为主动吸引引流，且持续冲洗瘘口，减轻了消化液的腐蚀，最大限度地吸引干净瘘口周围污染物; ③ 双套管在负压吸引和组织之间有间隙，负压管不直接接触血管壁，减少出血风险; ④ 套管多个侧孔，当有液体流出时经侧孔进入套管被负压吸引出，而脱落坏死组织则不易进入侧孔，进而堵塞吸引管; ⑤ 双套管下段刚开始放置在瘘口下方，防止瘘口内容物下行，引发纵隔感染。

双套管持续低负压吸引注意事项: ① 双套管需定期取出清洗，清除管壁上的污染物及坏死组织; ② 吸引管堵塞时，需停止冲洗，清洗吸引管，必要时更换吸引管; ③ 双套管必须放置到瘘口周围，保证充分引流; ④ 待患者体温稳定，血象回复正常，吸引装置内无坏死组织或脓性内容物，可每3 d拔出2 cm, 观察有无发热、胸闷气急情况，排除纵隔感染，如无明显异常，可继续缓慢拔出双套管，拔出至吻合口附近时无明显引流，行碘油造影，无明显造影剂外溢时，拔除双套管，改纱条引流并换药，直至伤口完全愈合。