复发性腹壁切口疝患者个体化手术分析

赵 育, 罗 兵, 吴华锋

(四川省巴中市恩阳区人民医院 普外科, 四川 巴中, 636064)

腹壁切口疝是外科剖腹探查术后常见的并发症，其除了与患者肌肉薄弱、腹壁强度下降及分布不均导致未能有效控制腹内压有关外，还与麻醉效果、手术切口感染、术者操作有关。目前，腹部切口疝的治疗在外科领域仍较为困难，对于手术治疗方法尚未形成统一共识，尤其对于复发性腹壁切口疝患者，由于多次手术后腹壁组织纤维化变性薄弱，缺损处腹壁的抗张力强度和顺应性更差，再次手术后复发率更高[1]。临床研究[2]显示，初次腹壁切口疝修补术后的复发率为24%～54%, 其中使用补片修补术后的复发率为24%。还有研究[3]显示直接对组织缝合修补的复发率高达50%。因此，选择正确的手术方式治疗对复发性腹壁切口疝患者至关重要。本院2013年4月—2017年7月共对28例复发性腹壁切口疝患者实施个体化手术治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析本院2013年4月—2017年7月收治的28例复发性腹壁切口疝患者的临床资料，男12例，女16例; 年龄36～62岁，平均(50.22±8.41)岁; 体质量指数(BMI) 21.36～28.65 kg/m2, 平均(25.20± 1.27) kg/m2; 疝环直径3～18 cm, 平均(7.32±2.12) cm; 距离上次疝修补术3～34个月，平均(10.03±5.21)个月; 上次修补手术方式为补片修补11例，缝合修补17例; 补片类型为强生Proceed网片12例，聚丙烯网片10例, Bard Composix网片2例，泰克COVIDIEN网片2例，赫美补片2例; 根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组腹壁切口疝的分类中疝环缺损大小标准[4]分为小切口疝6例，中切口疝13例，大切口疝9例。

1.2 手术方法

根据患者的实际情况选择个性化手术治疗，所有患者均采用静吸复合全麻。术中均除去旧疤痕及旧补片(所有患者的旧补片均有不同程度的皱缩)，根据疝环大小选择合适的新补片，尽量确保补片覆盖疝环周围5 cm以上。① 3例肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)、6例老年患者(年龄≥60岁)进行腹腔镜腹下膜内置网修补(IPOM法)手术。远离原切口位置使用气腹针建立CO2气腹，维持压力为1.6～1.9 kPa; 使用2个(10 mm、5 mm各1个) trocar, 沿疝环缺损弧形放置，位置选择以方便完成手术为原则，至少远离原手术切口10 cm, 探查腹腔情况; 分离粘连后回纳疝内容物，将补片置入腹腔腹壁肌的腱膜层外，且补片超过缺损边缘，应用钉枪双环多点钉合固定补片。采用美国Bard公司生产的Composix复合补片。② 9例大切口疝患者、1例老年患者在开放手术结合腹腔镜技术下行IPOM手术。应用腹腔镜技术进入腹腔，分离粘连，后转为开放手术，以疝环为中心做梭形切口，切除多余皮肤，切除疝囊进入腹腔; 取补片置入腹腔腹壁肌的腱膜层外，且补片超过缺损边缘，应用PDSⅡ线关闭疝环并固定补片于腹壁。③ 其余9例患者行开放肌后筋膜前置网修补(Onlay法)或肌后修补(sublay法)手术。分层切开皮肤、皮下组织直达腹直肌。前者找到疝囊，游离皮下脂肪与腹外斜肌及其腱膜、腹直肌前鞘间隙至距离疝环外5 cm处，置入网片; 后者切开后前鞘腹外斜肌，显露疝囊及其环部，疝囊颈部切开，筋膜前及沿腹壁缺损周围分离出5 cm以上的游离区，腹止血后打开腹直肌后间隙(显露腹直肌后部)，置入网片。采用美国Bard公司生产的聚丙烯预裁网片。

1.3 术后随访

随访截止时间为2018年4月30日，随访时间1～3年，平均(2.30±1.15)年，术后1年内主要通过门诊随访, 1年后以电话、微信随访为主。

2 结 果

本组1例行腹腔镜腹下IPOM手术的患者因肠管与腹壁、疝环致密粘连而中转为开放手术，并顺利完成开腹手术; 28例患者均顺利完成腹部切口疝修补手术。 28例患者的平均手术时间(127.36±46.96) min, 术后平均下床活动时间(1.54±0.56) d, 平均肠排气时间(1.80±0.55) d, 平均住院时间(9.33±3.15) d。3例发生补片上方积液，经2～4次穿刺抽吸加压后治愈; 1例出现不全性肠梗阻，经对症治疗好转; 未见切口感染、补片感染、肠瘘等并发症发生。28例患者术后切口均I期愈合。所有患者均获随访。随访期间3例有轻微腹壁异物不适感，所有患者均无修补区域慢性疼痛，随访期内未见疝复发。

3 讨 论

腹壁切口疝复发的常见原因[5-6]主要包括: ① 局部因素: 前一次切口感染和裂开、切口位置和大小选择不当，缝合材料选择不当及修补技术不足等; ② 全身创伤愈合功能障碍: 老年及合并代谢性疾病、体质瘦弱或过度肥胖、营养不良等; ③ 促发因素: 引起腹压增高的各种原因，如创伤、感染、误吸、长期便秘等。以上因素综合作用导致腹壁切口疝修补后筋膜层愈合不良，腹腔组织器官再次疝出或出现缺损。腹壁切口疝一旦复发，腹腔容量减少，腹内压异常，疝环逐渐增大，周围的肌筋膜可逐渐发生萎缩。复发后由于膈肌下降、胸内压降低、肺活量减少以及回心血量增加等，可出现心肺功能损害，严重影响患者身心健康。鉴于复发性腹壁切口疝无自愈的可能，手术是治疗的唯一选择。但复发性腹壁切口疝患者与初发腹壁切口疝患者相比，腹壁组织解剖更加复杂、薄弱，故个性化手术方式是治疗的关键。

作者结合临床经验及相关文献报道，对近年来收治的28例复发性腹壁切口疝患者进行整体评估，包括身体素质、基本特征、切口疝情况等，并实施个性化手术治疗方案。体型肥胖者术中操作不易显露腹腔结构及手术视野，易发生粘连、血清肿等并发症，且易遗漏多发性隐匿疝的修补; 年老体弱者合并多种慢性疾病，对手术应激反应明显，术后发生并发症风险较大; 大切口疝患者第二腹腔较大，且选择补片较大，可造成术后肠梗阻及胃肠功能恢复慢，且固定补片困难，术后易出现浆液肿、继发感染甚至累及补片感染[7-8]。考虑到上述因素的影响，本组28例患者中, 3例肥胖及6例老年患者进行腹腔镜腹下IPOM手术, 9例大切口疝、1例老年患者杂交技术下行IPOM手术，其余9例患者行开放Onlay或sublay手术。赛甫丁艾比布拉等[9]研究认为，腹腔镜治疗复发性腹壁切口疝的优势明显，如在具有放大效应的监视器直视下操作，可减少肠管损伤，尤其是可避开薄弱、粘连并且结构复杂的前腹壁组织，减少因过度分离而产生的血清肿、感染等并发症; 允许植入较大的补片; 可全面探查腹腔情况，避免遗漏多发性隐匿疝的修补，减少多次复发; 手术操作简单; 适用于肥胖及老年患者。李三党等[10]临床分析亦表明了类似观点。开放手术对于无明显并发症危险因素的患者而言是较好的选择，已有较多研究[11-12]证实开放修补术治疗腹壁切口疝效果良好，治疗费用较低，可减轻患者的经济负担。杂交技术结合了开放手术结合腹腔镜技术的优点，尤其适用于大切口疝或巨大切口疝的临床治疗[13-15]。

此外，临床学者[16-17]明确指出，补片类型、补片位置、缝合方式等既是腹壁切口疝复发的影响因素，又可影响腹壁切口疝补片修补术后复发的再手术治疗效果。建议手术医生应熟练掌握各种补片的特性、放置位置、修补原则、固定方法等。本院采用的Composix复合补片含有膨化聚四氟乙烯，膨化聚四氟乙烯层缝合与两层编织状的聚丙烯网织片上，虽然其抗感染能力一般，但其引起的炎症反应极轻，不易与腹内脏器形成粘连，适用于腹腔镜下切口疝的修补。聚丙烯预裁网片为聚丙烯单丝编制，柔软、异物反应适中，抗感染能力强，可根据实际需要进行裁剪，临床实验证实其在术后早期、后期可引起持久性纤维素粘连，从而有助于修补腹壁缺损[18-19]。

本组28例患者均顺利完成腹部切口疝修补手术，平均手术时间(127.36±46.96) min, 术后平均下床活动时间(1.54±0.56) d, 平均肠排气时间(1.8±0.55) d, 平均住院时间(9.33±3.15) d, 与临床报道的取得理想效果的腹部切口疝修补手术报道的数据接近[20-21], 提示个性化手术治疗成功率高，术后恢复好。同时，本组有3例发生补片上方积液、1例出现不全性肠梗阻，均经对症治疗好转，未见其他并发症，可见并发症发生率低。所有患者术后切口愈合较好，随访期内未见疝复发。因此，建议根据复发性腹壁切口疝患者机体情况及腹壁缺损大小等选择个性化手术修补治疗。