降低鼻咽癌放疗患者功能锻炼缺失率的品管圈实践

江加琴，周志芳

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院肿瘤科，湖北 荆州 434020)

放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段，但放疗在杀灭肿瘤的同时也对正常组织造成严重的损伤，轻者可表现张口困难和颈部活动受限，重者可致残[1]。有文献报道，鼻咽癌患者放疗后6个月，张口困难发生率为14.9%，2年发生率为66.4%[2]。正确的进行功能锻炼可减少颈面部肌肉纤维化，有效地预防张口困难，以保持最大张口度和颞颌关节的灵活度，提高患者的生活质量[3]。患者住院期间常因各种原因没有正规的进行功能锻炼，为减少和避免并发症的发生，帮助患者正确规范的进行功能锻炼，而立此项目。品管圈(quality control circle QCC)是指由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[4]。

1 实施方法

1.1 成立品管圈小组

由自愿参加来自不同病区不同层次的10名圈员组成品管圈小组，平均年龄30.8岁，职称：副主任护师1名，主管护师2名，护师5名，护士1名，副主任医师1名。由专业知识丰富、熟悉品管圈质量管理工具的护士长任圈长，负责圈内活动的策划与组织，1名护师任秘书，负责记录品管圈活动内容，科护士长任辅导员。每2周召开圈会一次，固定为双周周二18∶00至19∶00。圈名和圈徽由圈员投票决定，圈名为携手圈，其寓意是医患携手共进，用我们的专业知识为患者点亮希望之光。

1.2 主题选定

全体圈员通过头脑风暴，在5个候选题目中从重要性、迫切性、圈能力3个方面评分，每项按5、3、1进行评价，最终选定得分最高的“降低鼻咽癌放疗患者功能锻炼缺失率”为本次活动主题，上述3个方面得分分别为46、42、36分，总分为124分。

1.3 拟定活动计划

本次活动的计划周期为6个月，活动时间为2016年5至10月，使用甘特图制定活动计划，将10个步骤进行人员、时间的分配，将QCC的各项工具运用于品管圈活动中。

1.4 现况把握

表1 鼻咽癌放疗患者功能锻炼执行情况

根据相关流程图，制定了鼻咽癌功能锻炼执行查检表，从姓名、年龄、放疗开始时间、鼻咽癌功能锻炼执行情况4个方面对2016年5月18日至6月15日43名鼻咽癌放疗患者功能锻炼情况遵循“三现”原则进行现场现物现实查看，并查检汇总：锻炼频率不够有19人次，锻炼幅度不够11人次，不按时锻炼3人次，锻炼步骤不全2人次，完全不锻炼2人次，其他1人次。依据品管圈80/20原则，将锻炼频率不够和锻炼幅度不够定为本次品管圈活动改进项目的主要问题。鼻咽癌放疗患者功能锻炼执行情况如表1。

1.5 目标设定

目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)[5]。本次品管圈活动能力为78%(78/100)；从表1可见该案例的改善重点的累计百分比为78.95%；现况值为88.37%(38/43)。故本次活动的目标值=88.37%-(88.37%×78%×78.95%)=33.95%。

1.6 原因分析及真因验证

真因分析是品管圈活动的重要一环。通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，小组成员开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角度去想象可能产生的全部原因，做成鱼骨图[5]。从(人、物、方法、其他)方面进行小组讨论归纳(见图1、图2)采取“评定法”从重要性、经济性、圈能力等方面，按照极重要5分、重要3分、不重要1分进行评分，根据80/20原则选出鼻咽癌放疗患者功能锻炼频率不够的要因：①护士专科知识缺乏；②患者重要性认识不足；③无功能锻炼计划；④监控力度欠缺。患者功能锻炼幅度不够的要因：①护士宣教不到位；②患者知识缺乏；③用物缺乏；④健教方式单一；⑤监控力度欠缺。选定原因后，进行一周的真因验证。采取“观察法、问卷调查法”，根据“三现”原则进行现场现物现实的查看，并进行数据统计、整理、分析，判断出真因为：①无功能锻炼计划；②护士宣教不到位；③患者重要性认识不足。

图1 患者功能锻炼频率不够真因分析鱼骨图

图2 患者功能锻炼幅度不够真因分析鱼骨图

1.7 拟定对策及实施

对策拟定及实施是品管圈质量改进的重点。针对真因，组员通过头脑风暴，提出多项对策，整理记录后，采取“评定法”从重要性、经济性、圈能力等方面，按照极重要5分、重要3分、不重要1分进行评分，圈成员投票人数10人，总分为150分，以“80/20”原则120分以上判定为实行对策，最终确定10项对策，经小组会议确定对策具体内容、负责人、实施时间、对策处置及对策效果确认。

1)制定功能锻炼计划 ①根据放疗开始时间确定锻炼时间；②制定功能锻炼计划标准流程，易于患者锻炼；③制定功能锻炼计划表；④科室对护士及家属进行培训；⑤定期检查患者执行情况，家属督促进行监测，每天记录，养成习惯。为期2个月的实施，由圈员进行查检，可见护士熟练应用计划表及流程；患者及家属反映效果良好；锻炼频率不够缺失率由改善前44.19%下降到22.86%。改进后效果良好，持续应用推行中；将功能锻炼计划表使用纳入标准化。

2)组织多种形式健康教育 ①定期组织健教课堂，集中听课；②组织患者现身说法；③制作PPT，展示发生不良反应实例图；④印制图文并茂的健康教育处方。为期2个月的实施，由圈员进行查检，可见护士熟练应用计划表及流程；患者熟练掌握功能锻炼，功能锻炼计划表无缺项；锻炼频率不够缺失率由改善前44.19%下降为改善中22.86%。改良后效果良好，患者自觉锻炼，家属严格监督。

3)制作视频，组织多形式培训 ①拍摄功能锻炼视频，放疗健康教育视频，护患学习；②制定功能锻炼专项检查标准，定期检查；③组织多种形式的学习；④准备锻炼乐福包。为期1月的实施，由圈员进行查检，患者熟练掌握功能锻炼操，现场检查合格；锻炼幅度不够缺失率由改善前25.58%下降到改善中8.57%。改进后效果良好，持续应用推行中。

4)建立作业标准流程 包括标准作业书两项，拍摄视频两部；实施教育并推广应用；建立制度并常态管理。

2 效果评价

由圈员统计开展品管圈活动后(2016年5至10月)数据，数据搜集方法同改善前，通过对肿瘤科所有鼻咽癌放疗功能锻炼执行情况进行查检，收治鼻咽癌行放疗患者35例，功能锻炼缺失率为31.43%，较实施前明显降低。见表2。

3 讨论

表2 开展品管圈活动前后鼻咽癌放疗患者功能缺失率比较

实施品管圈活动有效降低了鼻咽癌放疗患者功能锻炼缺失率。由于无功能锻炼计划、护士宣教不到位及患者重要性认识不足等原因，鼻咽癌放疗患者功能锻炼缺失率较高，对患者的预后及生活质量有一定的影响。携手圈全体圈员通过为期6个月的品管圈活动，充分发挥每位圈员的能动力，利用品管圈头脑风暴等方法以及帕累托图、鱼骨图等工具，找出鼻咽癌放疗患者功能锻炼缺失率较高的原因，针对原因进行对策拟定实施质量改进，形成标准化流程，超额完成目标值。实施品管圈活动后有效降低了鼻咽癌放疗患者功能锻炼缺失率。

图3 QCC活动实施前后团队综合能力雷达图

实施品管圈活动有利于提高护士的评判性思维和综合能力。本次品管圈活动所有的圈员都参与进去，观察学习并发现问题、提出问题，寻找原因，制定改进措施。为期6个月的品管圈活动，圈员的综合能力有所提高。护士的品管圈知识从无到有，包括查阅文献、制作PPT、绘制鱼骨图、帕累托图、运用PDCA等方面；提高了护士的学习积极性。汇总数据发现与改善前雷达图比较，品管圈手法、解决问题的能力以及工作责任心都明显增强，见图3。

本次品管圈活动在有形和无形上都取得了很好的成果。有利于科室健康教育等工作的开展。但仍存在很多不足，如样本量太小；对品管圈手法掌握不牢， 导致活动的开展过程中走了不少弯路；圈员之间的配合不够好等，需在下次品管圈活动中持续改进。

[1]尤国美,戴勤，刘丽华,等.鼻咽癌病人放疗期功能锻炼依从性的分析及护理[J].护理研究,2005,19(10)：2034～2036.

[2] 程慧珊,徐雪琴，高娟，等.早期示范性健康教育及功能锻炼督导对鼻咽癌病人放疗后遗症及生活质量影响的研究[J].护理研究,2011,25(4):1090～1092.

[3] 丘小芬,成素苗，黎燕芳.鼻咽癌患者张口功能锻炼强度与张口困难程度的相关性分析[J].护理学报,2011,18(12B):45～46.

[4] 刘庭芳,刘勇.中国品管圈操作手册[M].北京:人民卫生出版社,2012:1～30.

[5] 张幸国.医院品管圈活动实践与技巧[M].杭州:浙江大学出版社,2010:9～65.