颈后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病35例

莫建文，姬广林

(赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000)

脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)发病的根本原因在于颈椎退变导致颈髓受压，包括颈椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘增生等，从而引起一系列临床症状[1,2]。患者可逐渐出现四肢麻木乏力、行走困难甚至瘫痪等症状，一经确诊，多趋向于手术治疗[3,4]。我院2011年10月至2017年3月对收治的多节段脊髓型颈椎病35例患者行颈后路单开门椎管扩大成形术治疗，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年10月至2016年10月，采用颈后路单开门手术治疗多节段MCSM患者35例，其中男20例，女15例，年龄40～65岁，平均年龄(56.3±7.1)岁。病程1个月～10年，平均3年5个月。所有病例术前摄颈椎正侧位+动力位X光片，均无颈椎后凸畸形及失稳，CT、MRI提示手术患者多节段颈髓受压。28例开门减压及固定节段为C3～C6，其余为C3～C7。纳入标准：患者颈肩部疼痛、四肢麻木乏力、行走困难； CT和MRI检查提示颈髓受压节段均≥3个；规范保守治疗效果不佳。排除标准：既往有颈部手术及外伤史；单或双节段颈脊髓受压患者；无颈部先天性畸形；合并颅脑、胸椎或腰椎病变干扰疗效判断的患者；患有严重内科疾病患者。

1.2 手术方法

全麻成功后，取俯卧位，头部用Mayfield头架固定，颈部适当前曲，取头高脚低位。常规消毒铺巾，取颈后正中切口长约10cm，依次切开皮肤、深筋膜，沿项白线往深部剥离，暴露棘突，沿棘突紧贴骨膜剥离附着于棘突和椎板上肌肉，电凝止血，单齿拉钩撑开，暴露双侧椎板及侧块至小关节突处。定位颈3、4、5、6棘突，咬断头尾侧相连的棘间韧带。用磨钻或尖嘴咬骨钳双侧椎板开槽，其中一侧作开门侧，对侧作门轴，将椎板由开门侧向门轴侧推开，观察见硬膜膨隆，搏动良好，选择合适长度的“Z”微型钢板螺钉撑开固定在开门侧椎板及侧块上。再次确认椎管减压充分,固定牢靠后冲洗伤口，放置引流管，清点器械无误后依次缝合各层。

1.3 术后处理

术后6h内患者均去枕平卧，予以颈托固定，常规给予抗感染、脱水、营养神经等处理。术后引流量少于50mL/24h时拔除引流管。佩戴颈围起床下地活动，并逐渐进行项背肌功能锻炼。术后8～10d切口愈合后拆线。术后复查颈椎正侧位X光片、CT或MRI。

1.4 临床疗效判定标准

采用JOA评分法评估手术疗效，以末次随访的改善率作为远期手术疗效判断标准[5]。神经功能改善率(neurologic recovery rate，NR )=[(末次随访JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)]×100%。优：NR≥75%；良:75%>NR≥50%；可:50%>NR≥25%；差:NR<25%。

1.5 统计学分析

2 结果

本组35例患者均术程顺利，手术时间60～155min，平均(81.2±15.6)min。术中出血130～270mL，平均(150.2±20.6)mL。住院时间5～14d，平均(8.5±2.6)d。所有患者术后均未出现颈部血肿、感染、脊髓损伤等严重并发症。术后脑脊液漏患者1例，给予补液等处理1周后改善。30例患者术后1周内四肢麻木及疼痛感减轻，肌力有不同程度恢复，病理征改善明显；5例患者症状改善缓慢。部分患者出现颈部疼痛，给予消炎止痛对症处理后症状缓解或消失。术后随访时间12～21个月，平均15个月。术前JOA评分平均为(8.2±2.0)分，术后评分为(13.5±2.1)分，末次随访JOA评分较术前明显提高，多数患者神经功能有不同程度改善，术后优良率为82.9%，其中优为28.6%(10/35)，良为54.3%(19/35)，可为11.4%(4/35)，差占5.7%(2/35)。术后全部行X光、CT或MRI检查，CT片示椎管扩大成形充分，MRI检查提示硬膜囊膨隆，颈髓形态改善，典型影像学资料见图1。

3 讨论

颈椎退变是多节段脊髓型颈椎病发生的根本原因，随着颈髓受压程度的不断加重，逐渐导致脊髓水肿、变性、坏死，从而出现一系列临床症状，严重影响患者的生活以及工作质量[6,7]。

对于多节段脊髓型颈椎病，一经发现，宜尽早手术治疗以提高脊髓神经功能，预防脊髓进一步损伤。但由于脊髓型颈椎病致病因素的复杂性和自然病程长短不一致性，决定其病情预后难以预测。术后部分患者神经功能改善满意，但也有部分患者神经功能难以恢复[8]。目前，颈后路椎管扩大成形术是治疗多节段脊髓压迫症常用方法。自Hirabayashi等首次提出了颈后路单开门椎管扩大成形术式以来，经过多年的临床实践，其治疗脊髓型颈椎病的有效性得到充分肯定，能使脊髓后移产生直接后方减压及间接前方减压效应而获得疗效[9]。

颈后路单开门椎管扩大成形术方法多样，传统的方法为丝线悬吊固定法，即使用粗丝线将掀起的椎板缝合固定于“门轴侧”的椎旁肌或小关节囊上。术后早期，门轴侧尚未骨性愈合，缺乏即刻稳定性，往往需要长时间颈部制动。由于颈椎活动度减少或颈部活动时丝线对软组织的切割效应，往往术后容易出现颈部软组织黏连严重，颈部僵硬不适等轴性症状。另一方面，由于椎板的弹性回缩力术后容易出现再关门现象，甚至压迫脊髓导致症状加重[10]。针对此类情况，近年来许多学者不断对手术方式、固定方式进行改良尝试，以提高疗效，减少手术并发症。因此，颈后路单开门椎管扩大成形微型钢板固定术应运而生。该术式术中把“Z”微型钢板放到合适位置，直接地固定于掀起的椎板和侧块之间，然后分别在椎板及侧块上钻孔、螺钉固定。克服了原来直板式微型钢板难以放置固定的缺点，为开门侧的持续开门提供保障。由于该术式术后能提供即刻稳定性，对关节囊破坏小，术后3～4周即可去除颈围逐渐进行颈部康复训练，有效预防颈部肌肉黏连及萎缩，使颈后伸肌群功能得到最大限度的恢复，有效维持颈椎生理前凸[11]。

图1 患者术前、术后典型影像学资料

为尽可能减少患者术后出现轴性症状，甚至神经症状加重等并发症的概率，我们手术操作有以下体会：①患者椎板打开角度应小于60°。因为在开门后如颈髓后移距离过大，容易引发C5神经根麻痹，出现轴性症状。为此，我们可将门轴设在侧块和椎板交界处，以降低椎板开门的程度，同时选择大小适中的“Z”微型钢板。这样可以有效限制脊髓过度后移，减轻脊髓后移引发的不良反应。②使用磨钻时注意边磨边用生理盐水冲洗，切勿磨破内侧骨皮质，严防发生磨钻失控或过度发热造成脊髓损伤等风险事故，然后用薄层椎板咬骨钳咬除开门侧椎板内侧皮质骨。③注意门轴侧椎板外层要切除足够宽度，以防开门时外层椎板顶端形成支点阻挡开门。④尽量显露患者小关节囊但要注意不破坏其结构，防止术后颈椎不稳及后凸畸形。⑤术中患者要保持颈椎20°～30°轻度前屈，使脊髓内后侧的间隙增大，利于术中操作，但避免前屈过大，脊髓过于紧贴椎管前壁也会使前方压迫加大，可能加重脊髓损伤。⑥侧块固定螺钉进钉方向应垂直或稍向外侧，螺钉勿过长，不能穿透患者的对侧骨皮质，避免损伤椎动脉或脊髓。⑦手术后尽早鼓励患者加强颈后肌群功能锻炼，减少颈部软组织黏连，最终降低AS的发生率。⑧根据患者情况，条件允许情况下鼓励患者尽早下床活动。

本研究35例MCSM患者术后无感染、神经、椎动脉损伤及死亡等严重并发症发生，切口Ⅰ期愈合。我们采用JOA评分标准对患者术前术后的分值变化进行临床疗效评估，其分值提高越多，表明患者神经功能改善越明显。本研究患者术后JOA评分均较术前明显提高，由术前(8.2±2.0分)提高到术后(13.5±2.1)分，有统计学差异(P<0.05)。术后优良率为82.9%，表明该方法治疗MCSM临床效果满意。

综上所述，对于多节段脊髓型颈椎病，术前应充分评估病情，制定合理详细的治疗方案，积极预防各种并发症的发生，术中精细操作，术后加强护理，指导患者功能康复锻炼，积极防治并发症发生。颈后路单开门椎管扩大成形微型钢板内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病疗效显著，值得临床进行推广应用。

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