子宫动脉MTX化疗栓塞联合清宫治疗剖宫产术后疤痕处妊娠28例

郭静

(荆州市第二人民医院妇产科，湖北 荆州 434100)

剖宫产术后子宫疤痕处妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，是剖宫产的远期并发症之一，是指孕妇的胚胎着床位置位于子宫下段剖宫产切口瘢痕处的情况[1]，是一种特殊类型的异位妊娠，存在大出血的风险，威胁女性的健康和生命。CSP做为剖宫产术的一种远期并发症，其主要是因由于瘢痕部位内膜生长差，底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长[2]，如果不能及时、有效的治疗就可能导致阴道大出血、子宫破裂甚至子宫切除等严重后果，使患者失去生育能力甚至危及生命。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)作为治疗CSP有着安全微创的特点，是一种新的微创介入治疗方法，在妇科领域得到广泛使用，特别是在产后出血、子宫肌瘤、宫颈妊娠疾病的治疗中有良好的治疗效果[3]。因其有着避免开刀的优势，已经逐渐取代传统手术治疗, 成为目前临床治疗子宫疤痕部位妊娠的首选。我院收治54例CSP患者，采用子宫动脉MTX化疗栓塞联合B超定位下清宫治疗，取得了良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集从2013年1月至2017年1月月期间来我院治疗疤痕妊娠的患者病例54例。入选标准：①B超检查提示子宫疤痕妊娠，且妊娠最大直径4cm以下，阴超诊断为Ⅰ型，妊娠物向官颈管内或官腔内生长；②手术方式均是子宫下段横切口，孕周≤8周；③所有患者充分知情,签字同意；④符合国际医学伦理学委员会的相关要求；⑤年龄<40岁，全身无明显基础疾病。排除标准：①肝肾功能严重障碍；②甲氨蝶呤治疗禁忌患者；③伴有严重细菌感染、高血压、凝血功能障碍以及急性肾功能衰竭的患者；④患有精神类疾病, 认知功能障碍；⑤依从度低,不愿意配合医师的治疗和护理。随机分为对照组26例、观察组28例，对照组年龄21～35 岁,平均年龄(27.13±3.32) 岁；观察组年龄20～33 岁,平均年龄(26.78±5.19)岁。两组患者年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

观察组患者入院后检查项目包括：血常规、肝肾功能、胸部X线、血压、心电图等，确认无异常，术前备血输液、红细胞、血浆，泛影普胺碘皮试阴性[4]。造影设备为西门子AXIOM-Artis平板DSA。患者腹股沟处常规消毒，局部麻醉，行股动脉穿刺术，待穿刺成功后，经高压注射器注入碘海醇造影剂25～30mL，进行单侧子宫动脉造影(见图1)，了解子宫动脉走行、供血情况及开口。确认导管在子宫动脉后每侧动脉灌注甲氨蝶呤(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026443)(MTX)200mg，灌注后明胶海绵条(10mm×2mm)栓塞子宫动脉，后再采取造影复查(见图2)，当进行造影检查影像中只显示子宫动脉主干时，则说明栓塞成功。同法处理另一侧子宫动脉，一共灌注MTX400mg。手术结束后，拔管，并行局部加压止血包扎(可用沙袋加压8h)，患侧制动24h。监测双下肢足背动脉搏动及皮肤温度、色泽、触觉改变。留置尿管24h，术后抗炎治疗。为减轻栓塞反应，可以选择通过静脉推注地塞米松、口服消炎痛等治疗[5]。

栓塞术后72h，在B超定位下行清宫术，患者取膀胱截石位，行静脉麻醉，用B超诊断、定位，确定胚胎的位置，在B超引导下行无痛清宫术，用卵圆钳钳夹或用400～500mmHg负压吸引瘢痕部位妊娠物，直到B超检查，胚胎清除干净。术后刮出物行病理检查。术后继续复查血β-HCG和B超，直到血β-HCG恢复正常，监测B超检查宫内无残留为止，如有残留组织，需二次清宫。手术在B超的引导下进行，瘢痕部位尽量钳夹胎囊、低负压吸引，避免瘢痕破裂。一旦发现子宫下段活动性出血即刻给予填塞治疗和促宫缩治疗可以有效的减少出血[6]。注意抗感染治疗，排除滋养细胞疾病的可能，监测血常规、电解质、肝肾功能。临床治愈标准：血β-HCG定量降至正常、复查B超提示宫内无异常回声为临床治愈。术后随访半年，观察月经情况。

图1 单侧子宫动脉造影 图2 造影复查

对照组同样行子宫动脉化疗栓塞术治疗，术中的子宫动脉灌注仅给予明胶海绵条(10mm×2mm)栓塞子宫动脉，不给予MTX灌注，但同样造影复查，只显示子宫动脉主干时，同样栓塞子宫动脉。术后清宫及观察同观察组。

观察指标：血β-HCG降至正常时间、清宫术出血量、月经恢复时间，再次清宫次数。

1.3 统计学分析

2 结果

54例瘢痕妊娠患者子宫动脉MTX化疗栓塞术，介入术后均在72h实施在B超定位下行清宫术，术后监测血β-HCG4周内恢复正常，1周后复查彩超宫内无残留，无需二次清宫。术后病理回报提示胎盘绒毛组织，符合瘢痕妊娠的诊断。术后随访半年，所有患者均在治疗后1～2个月内月经来潮，月经规则，见表1。无肝肾功能受损，无白细胞下降，无闭经及卵巢早衰等发生。

表1 两组患者各观察指标的比较

3 讨论

剖宫产术后子宫疤痕处妊娠是一种少见而危险的情况。其发病机制可能与剖宫产瘢痕处的局部解剖或局部生化因子有关，亦可能与剖宫产术后子宫瘢痕部愈合不良有关。因为子宫下段肌层菲薄，剖宫产瘢痕处纤维组织形成，收缩力差，妊娠囊位于瘢痕处，胎盘植入生长。所以，术前明确诊断、选择合适终止妊娠的方法是减少术中、术后大出血等并发症的关键。CSP的治疗原则是去除妊娠物、减少出血量、保留患者生育功能。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)做为治疗CSP的手术操作简单、安全，已经逐渐取代传统常规的药物保守疗法及手术治疗, 成为临床治疗子宫疤痕部位妊娠的首选。剖宫产后瘢痕妊娠采用子宫动脉MTX化疗处理后，再行清宫术治疗，优点在于子宫动脉栓塞后阻断了子宫的主要血供，达到了止血的目的，瘢痕病灶局部缺血缺氧促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩；避免了清宫术中及术后可能出现的大出血，降低了手术的难度和风险。选择传统的明胶海绵，仅栓塞了子宫动脉。手术后患者阴道出血时间长，血β-HCG恢复慢，并且清宫术中出血较多,而选择子宫动脉MTX化疗栓塞;一方面，MTX作为一种抗叶酸代谢药物，可以在细胞S 期发挥作用，抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸以及嘌呤核苷酸的合成，杀死滋养细胞，导致妊娠部位血管数量减少，胚胎缺氧缺血，而局部作用于优于全身用药，可直接作用于靶器官，通过局部血小板迅速凝集形成血栓之后，阻断胚胎血供，有效止血的同时，进一步促进胚胎缺氧缺血，并致变性坏死，从而加速了胚胎组织的脱离。明胶海绵系短效栓塞剂，栓塞双侧子宫动脉后可以迅速引起血小板凝聚和纤维蛋白沉积形成血栓而阻断胚胎血供。UACE为术前避免出血的措施，适时地清除妊娠组织就能彻底治疗CSP[7]。对于清宫时间的选择，有报道称当β-hCG<50IU/L时行清宫术的安全性较高，故栓塞72h为清宫的最佳时间[8]，由于MTX杀胚药效24小时达到高峰，3～4d 后作用才较完全，所以清宫时间应选择在72内进行清宫术。

总之，随着剖宫产率的升高，剖宫产后瘢痕妊娠的病例会逐年增加，采用子宫动脉MTX化疗栓塞联合B超定位下清宫治疗瘢痕妊娠是安全、有效的保守治疗方法。

[1]赵炜. 子宫动脉栓塞术及局部灌注化疗在剖宫产疤痕妊娠治疗中的应用[J]. 黑龙江医药,2013,26(5):920～921.

[2]王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志，2009,25(4)：195～196.

[3]吴一彤.子宫动脉栓塞MTX介入及清宫术联合用于疤痕妊娠的疗效及可行性[J].临床和实验医学杂志，2015，20(19):1638～1641.

[4] 仵金华.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的疗效观察[J].河南医学研究，2014，23(8)：46～47.

[5]李发中,关文华,岳清芬,等.MTX 灌注联合UAE 治疗剖宫术后子宫疤痕妊娠引发大出血的疗效评价[J]. 中国伤残医学,2013,21(8):197～199.

[6]粱致怡，杨华.剖宫产子宫瘢痕妊娠介入治疗后最佳清宫时间的临床观察[J].中国计划生育学杂志,2015，23(9)：611～614.

[7] Wozniak S，Pyra K，kludka-Sternik M，et al.Uterine artery embolization using gelatm spong。particles performed due to massive vaginal bleeding caused by ectopic pregnancy within a cesarean scar：a case study[J].Ginekoi Poi，2013，84(11)：966～969.

[8]俞秋波.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠20例临床分析[J].温州医学院学报,2011,17(1):253～254.