儿童巨大肝脏未分化胚胎性肉瘤1例并文献复习

卓英权，孙旭，李曦童，左石，杜君，吴璇昭

(贵州医科大学附属医院， 贵州 贵阳 550004)

肝脏未分化胚胎性肉瘤( Undifferentiated embryonal sarcoma of the liver UESL)是一种罕见的恶性间叶瘤，以6～10儿童高发，且没有明显的性别差异[1]。 目前，UESL的治疗主要包括手术完整病灶切除和联合辅助化疗[2]。我院收治儿童巨大肝脏未分化胚胎性肉瘤1例,行精准肝切除术，现就该病例资料结合文献分析报道如下。

1 病例

患儿，男，7岁，因右上腹疼痛伴发热2d入院，疼痛呈阵发性胀痛，可牵涉至右肩部，查体：体温37.8℃,脉搏90次/min,呼吸 21次/min,血压84/56mmHg,无黄疸、肝掌、蜘蛛痣，上腹部膨隆，右肋缘下可触及大小约12.0cm×15.0cm×14.0cm肿块，质韧，稍触痛。否认既往肝炎史和手术外伤史，家族无类似疾病史。辅助检查：上腹部CT提示肝脏右叶后段区见巨大囊实性占位，约12.1cm×14.2cm×14.0cm，呈不均匀强化，其内可见液体密度影，见包膜征象(强化较明显)，病灶血供较丰富，肝动脉增粗，肝静脉及门静脉走行正常，与肝脏分界欠清，肝脏受压移位，肝内胆管未见扩张，胆囊壁强化均匀，其内未见高密度结石影。诊断：肝脏右叶占位：囊腺瘤？(见图1)。

图1 术前CT征象

术前评估：①TIBL4.19μmol/L、ALB35.85g/L、AST41.92U/L、PLT454.00G/L；肝功能 Child-Pugh A级，ICG 清除率1.2%。②超薄CT运用德国Mevis软件三维重建，测得预计标准肝体积(SLV)1810.83mm3,预计剩余肝体积(FLV)566.71mm3，预计剩余肝体积百分比(F/S): 31.30%。并获得肝脏肿块、门静脉、肝动脉、肝静脉、肝胆管等分布情况。③肝炎病毒标志物均为阴性，肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9均正常。胸片、心电图未见异常。通过ICG R15评估肝脏储备功能，当 ICGR15<10%，可行半肝或三叶肝组织切除[3]，结合本例患儿ICG 清除率1.2%，且遵循最小创伤侵袭和最大肝脏保护获取最佳康复效果的精准肝切除理念[4]。故手术规划在半肝血流阻断下行右半肝精准切除术。

手术过程：术中见肝脏肿大，腹腔内少量腹水，盆腔、腹主动脉旁、肠系膜根部及腹膜未见转移，右肝后叶可见一巨大包块。包块边界尚清，呈黄白色，质地中等，肝左叶色质正常。术中B超探查肝左叶未见明显占位，结合术前CT结果，决定按计划行精准右半肝切除术。

先游离镰状韧带，术中B超明确肿块与肝脏动脉、静脉及门静脉关系后，分离第一肝门粘连，顺逆结合切除胆囊，仔细解剖肝十二指肠韧带，显露胆总管，见直径0.8cm。游离肝左、右动脉及门静脉左右支，并予红色吊带肝左、右动脉，黄色吊带悬吊胆总管及右肝管，蓝色吊带悬吊门静脉及门静脉右支(见图2)。结扎右肝动脉及门静脉右支，见右半肝呈轻微缺血样改变，行术中ICG检查，ICG15分钟滞留率为1.6%。沿着缺血边缘划出肝脏切除范围，再次行术中B超明确肝左动脉及门静脉左支无缺血表现及损伤后，缝扎+结扎离断门静脉右支、右肝管，于第一肝门放置阻断带。予Ligasure联合CUSA(Sonostar)逐渐切除右半肝，切除过程中阻断第一肝门3次，每次15min，见包块与肝中静脉、下腔静脉粘连致密，仔细分离粘连，将包块与肝中静脉及下腔静脉分离，分别结扎、缝扎、红蓝钛夹夹闭肝断面血管及胆管，游离右冠状韧带及右三角韧带，将右半肝带包块完整切除。再次行术中B超明确肝左动脉及静脉无缺血表现及损伤后，冲洗腹腔，创面彻底止血，术毕。出血量约800mL。

图2 术中B超情况

术后病理回示：①(右半)肝脏肿瘤，具体类型需做免疫组化协助诊断，肝脏切缘未见肿瘤累及；胆囊未见肿瘤累及；淋巴结1枚，未见肿瘤；右肝动脉未见肿瘤累及。②(右半)肝恶性肿瘤，组织学结构结合免疫组化标记结果支持：胚胎性肉瘤(未分化肉瘤)；免疫组化标记肿瘤：HBsAg-,CD56+,Bcl-2部分+，Hepatocyte-，APF-,GPC-3弱+，CK-,EMA-,CD10-,CEA-,CK7-,CK20-,CK19-,FVIII-,CD34(血管+，血管丰富)，CD31(血管+，血管丰富)，Vimentin+,S-100-，HMB45-,SMA-,TTF-1,desmin-,CD99-,Ki67 40%+。见图3。

术后诊断：肝脏未分化胚胎性肉瘤。

术后康复情况：术后第1、3、5、7天分别复查肝功能，TIBL、ALB、AST呈下降趋势至术后 7d 已经恢复正常。术后第30天复查CT(见图4)。

2 讨论

肝脏未分化胚胎性肉瘤是一种起源于肝脏间叶组织的肿瘤，由Donovan等[5]于1946年首次报道，并定义为肝脏间叶瘤(Mesenchyme of the liver)；随后， Stocker等[1]于1978年将该疾病正式命名为肝脏未分化胚胎性肉瘤，本病极罕见，小儿原发性肝脏恶性肿瘤中占9%～13%，以6～10岁儿童高发,无明显性别差异。 肿瘤主要好发于肝脏右叶(59%)，较少发生于肝脏左叶(22%)及中叶(20%)，瘤体直径可达10～25cm，多数包膜完整，与周围组织边界清楚[6]。

图3 术后免疫组化结果

图4 术后1月复查CT征象

UESL临床表现不典型，主要包括腹部包块、腹痛(并发瘤内出血时)、发热等非特异性症状，少数患儿可伴发右肩部牵涉痛、胃肠道症状及体重减轻等[6～8]。且术前肝功能、肝炎指标、肿瘤标志物(AFP、CEA、CA19-9)常无异常，此外，B超、CT和MRI等常无典型影像学表现[9]。B超检查常表现为囊实性的混杂包块，囊性区为大小不规则的无回声区或者为多发小囊腔，实性区为高、底混杂回声；CT平扫常表现为巨大单发或多发囊实性占位，其内可见液性密度影，边界清楚，增强后病灶部分及假包膜处可出现轻度强化；MRI表现：W1T1可为高低混杂信号或等信号，W2T2常呈高信号；GD-DTPA动态增强动脉期、门脉期及延迟期病灶常呈强化表现[7, 8]。根据这些特征，术前易误诊为肝囊腺瘤、肝母细胞瘤、肝棘球蚴病、肝细胞癌等。一般来说，UESL术前很难诊断，确诊主要靠术后病理分析和免疫组化结果[10]。

UESL的关键治疗方法是病灶全切除，其次是术后辅助化疗。由于该肿瘤往往较大(瘤体直径可达10～25cm)[6]，有学者主张术前行化疗，缩小瘤体，再行手术切除病灶，术后辅助化疗，能改善患儿预后[11]。但是，UESL术前临床表现不典型，相关辅助检查常为阴性，因此，术前往往不能明确诊断，不能对其行术前化疗。既往大家认为UESL的预后很差，中位生存时间不到1年，近年来，随着大家对该病的认识不断加深，多数学者报告，肿瘤完整切除可提高生存率。例如，Lenze等[2]在2008年的报告指出肿瘤是否完整切除与预后密切相关；Yu等[12]认为，无论肿瘤是否破裂，提高生存率的最佳方法是肿瘤完整切除；另有报道，在未行辅助化疗情况下，对1例65女性USEL患者，重复完整切除复发肿瘤，现术后26月没有复发[13]。但是，面对巨大肝脏肿瘤，如何彻底清除病灶和保留足够功能性的残余肝脏体积，有效提高预后，是一个亟待解决的问题。

肝脏切除术的发展依靠对肝脏解剖、生理、病理的深入认识，以及现代影像学的发展和外科技术的融合。近年来随着肝脏外科手术技术快速发展，据国内外文献报道[4,14]，提出“精准肝切除”这一理念，是以对肝脏解剖结构、生理功能和病理特征为理论基础，旨在：最求最小创伤侵袭、彻底清除病灶、最大保护剩余肝脏及最佳的康复效果。其核心内容包括：术前评估与规划技术、精准肝门解剖与肝实质离断技术和术后快速康复管理。结合本例病例，术前行薄层CT扫描并进行三围重建，通过精确的影像学评估、预计剩余肝脏体积和结构的分析，ICG检测和肝功能评估做好术前评估与规划；术中实时B超检查，了解血流分布情况，进行目标肝脏切除边界的精准标记，辅以Ligasure联合CUSA(Sonostar)将肝实质离断、肝内管道的解剖和受累肝脏管道的切除，达到彻底切除病灶，最大保留剩余肝脏；术后给予止血、保肝预防术后肝衰竭，早期肠内营养辅以部分肠外营养，有效术后镇痛，提高胶体渗透压，早期下床活动等精良管理，从而实现加速快速康复外科的理念[15]。但UESL为恶性肿瘤，术后仍需辅以化疗，以提高生存率。目前主要的化疗方案多以治疗肉瘤为基础的方案，多用长春新碱、放线菌素、多柔比星作为一线化疗药，卡铂联合依托泊苷为二线用药[16]。

UESL主张以手术为主的综合治疗，通过精准肝切除，达到最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果。虽然本病例肿瘤病灶已彻底切除，但术后仍需辅以化疗，并长期随访。

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