基于六经方证辨证浅析王付应用经方治疗慢性胃炎

曾纪发

(沙市区人民医院中医康复科，湖北 荆州 434000)

河南中医药大学王付教授擅长运用经方，疗效卓著。笔者收集其应用经方治疗慢性胃炎案例5则，采取“先辨六经，继辨方证”[1]的方法，详细解析诊治过程，并初步探讨慢性胃炎的六经方证辨治思路。

1 六经方证辨证概述

《伤寒论》创立六经辨证理论体系，开启辨证论治之先河。然而历代医家对“六经”实质有着诸多不同的认识。代表性的观点有六经是经络、六经是气化、六经是八纲等。本文所论“六经” 是采取病位(表、里、半表半里)、病性(阴、阳)相结合的方式界定。认为六经是六种基本类型的证，即表阳证是太阳病，表阴证是少阴病，里阳证是阳明病，里阴证是太阴病，半表半里阳证是少阳病，半表半里阴证是厥阴病[2]。三阳病为阳证，多属实证、热证；三阴病为阴证，多属虚证、寒证。里虚型太阴病多以胃气亏虚为基础，而补气药多有补益中气功效，故气虚通常划归太阴病。中医学中，寒为阴，热为阳，此乃定议，以此为标准，除气虚外，虚实随热而阳，随寒而阴。因此，血虚、津虚、气滞、水湿痰饮、血瘀随着寒热的属性而确定最终的阴阳属性。若是寒热不著的血虚、津虚、气滞、水湿痰饮、血瘀，则血虚、津虚因虚而阴，气滞因实而偏阳，血瘀须温通而略偏阴性，水湿痰饮因水性偏寒而稍偏阴性。

寒热、虚实从属于阴阳，将虚实之辨纳入阴阳病性之辨当中，那么六经辨证必然融合气血津液辨证。也正因如此，辨证方显完备。六经辨证即辨析疾病的六经归属，一般依据《伤寒论》六经病提纲证及辅助提纲证进行判断。如太阳病提纲证：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”阳明病提纲证：“阳明之为病，胃家实是也。”其辅助提纲证：“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”“发热而渴，不恶寒者，为温病。”然辨别少阳病、厥阴病，有时还需辅以排除法，“因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当属半表半里阳证，阴性证除外表里者，当属半表半里阴证[3]。”遇到难以直接辨清六经者，不妨先辨病位，后析病性。病位、病性一旦明确，六经不辨自明。气血津液辨证是对六经辨证的必要补充，主要内容是辨津血亏虚、气机异常、水湿痰饮及血瘀等病理因素。

经方治病的特点是先辨六经，继辨方证，求得方证相应而治愈疾病[4]。方证辨证是对六经辨证的深化与细化，是临床的升华，治病有无疗效关键在于方证是否正确。主症是方证的核心脉症，为应用某方的指征与依据。一般在辨明六经及病理因素的基础上，根据主症辨清具体方证。六经辨证联合辨病理因素，归根结底辨的是机体病机。遵守先辨六经、继辨方证的原则实际是要求医者临证时须密切联系临床实际，把辨病机与抓主症两法紧密结合起来。如此，不仅可以辨准方证，而且能拓展方证的临床应用。

2 慢性胃炎案例浅析

2.1 竹叶石膏汤案

孙某，男，56岁。主诉：胃脘痛20余年。6年前经胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎，近因胃痛加重而前来诊治。刻诊：胃脘疼痛，喜冷食，呃逆，口渴欲饮，倦怠，形体消瘦，大便干，舌红，苔薄黄，脉细。给予竹叶石膏汤加味：竹叶20g，石膏48g，姜半夏12g，麦门冬24g，党参12g，粳米12g，炙甘草6g，麻仁15g，石斛15g，玉竹12g，白芍24g，山楂15g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3次服。二诊：胃痛基本解除，呃逆止，又以前方治疗20余剂，诸症悉除。随访1年，未再复发。

分析：初诊见喜冷食，口渴欲饮，便干，舌红苔黄，貌似阳明腑实证，予调胃承气汤通便泄热，因患者口渴欲饮，可联用白虎汤加人参加强清热生津之功，或者是单用增液承气汤清热生津、通下里实。

然而，患者脉细不实，而且倦怠、形体消瘦、胃脘痛，太阴虚象已著，气血津液明显不足，不能耐受攻下之法。考虑便干主要是由津液亏虚、大肠失于濡润所致，而非里热直接与肠中糟粕相结引起。既然便干是津虚所致，笔者推测患者应无腹部皮温偏高、疼痛拒按等有鉴别意义的体征。因此，其里实热，并非阳明腑实证，而是阳明外证(阳明经证)。里热日久，势必耗伤津气，并发太阴证候。胃脘痛，缘于津血亏虚，胃失濡养。呃逆，责之于邪热内扰，津气耗损，胃失和降，胃气上逆。

综上，辨证为阳明太阴并病兼津血虚损。《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”竹叶石膏汤主治里热气逆、胃虚津亏。本案主要辨为竹叶石膏汤证，给予该方清热下气、健胃生津。方中竹叶、石膏清泻里热；半夏降逆下气；麦门冬养阴生津；人参、粳米、炙甘草益气健胃。津血不足并见胃脘痛，系芍药甘草汤证，合用此方养血舒筋，缓急止痛。增入石斛、玉竹增强生津力度；麻仁润肠通便；山楂酸甘化阴，消食开胃。后续诊治，六经方证未变，守方治疗，诸症皆除。

2.2 旋覆代赭汤案

姜某，女，45岁。主诉：胃脘痛5年。5年前行胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎，近因胃痛加剧而来就诊。刻诊：胃痛，胃脘满闷，按压不柔和，嗳气，至咽不得出，气出则舒，口腻不渴，舌淡，苔薄略腻，脉沉弱。给予旋覆代赭汤加味：旋覆花10g，代赭石3g，红参6g，生姜15g，炙甘草10g，姜半夏12g，大枣12枚，桂枝10g，茯苓15g，竹茹24g，陈皮24g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3次服。二诊：胃痛减轻，胃脘满闷解除，苔腻消退。以前方治疗30余剂，诸症悉除。

分析：患者首诊胃脘不适，口不渴，舌淡，脉弱，辨为胃气亏虚之太阴病。口不渴，口中腻，舌淡苔腻，脉沉，疑水饮内停。嗳气，口中腻，示水饮随胃气上逆。胃虚饮停，气机郁滞，则胃脘满闷、疼痛。

根据太阴病兼饮气上逆并见胃脘满闷，辨为外台茯苓饮证或旋覆代赭汤证。究竟选择何方证恰当，涉及这两个方证间的鉴别。二证病机比较相近，临床表现亦较为相似，但还是有一定的差异。外台茯苓饮证常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证患者苦于噫气不除、大便虚秘显异[5]。若患者便溏，判为外台茯苓饮证。若患者嗳气频作，同时便干或排便费力，则是旋覆代赭汤证。差之毫厘，谬以千里，症状信息不足，辨证或许错误。为求准确辨识六经，尤其是分辨方证，应尽可能多采集患者的病史资料。

本例方投旋覆代赭汤治疗，笔者认为患者应当嗳气频发，便干或排便费力。旋覆代赭汤组成：旋覆花三两，代赭石一两，人参二两，生姜五两，甘草(炙)三两，半夏(洗)半升，大枣(擎)十二枚。方中人参、大枣、炙甘草益气健胃；半夏、生姜降逆化饮；旋覆花、代赭石下气降逆行水。对比仲景原方用量，发现除半夏、大枣外，本案处方基本遵守了药量配比。增入桂枝、茯苓，似有苓桂术甘汤之意，取其降冲利饮；陈皮理气化饮；竹茹降逆和胃。随后据证守方治疗，终获显效。

2.3 当归散案

汤某，男，57岁。主诉：胃脘痛6年余。10天前行胃镜检查显示：胃粘膜红白相间，大部分以红主，胃小弯粘膜以白为主，粘膜水肿，有散在出血点，局部有陈旧性出血斑痕，十二指肠充血，胃内胆汁淤积。诊断为胆汁返流性胃炎、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎。刻诊：胃脘痛，时隐时剧，夜间痛甚，嘈杂，心悸，头昏目眩，四肢无力，面色萎黄，大便溏薄，舌淡，脉弱。处方以当归散加味：当归15g，黄芩9g，白芍12g，川芎10g，炒白术15g，丹参12g，蒲黄10g，五灵脂12g，黄芪12g，炙甘草6g。3剂，1日1剂，水煎2次合并分3次服。二诊：诸症俱减，又以上方5剂。此后累计服药40余剂，病症皆消，2个月后经胃镜复查，胃粘膜恢复正常，十二指肠充血水肿消失，随访1年，未再复发。

分析：患者胃脘痛6年余，夜间痛甚，联系胃粘膜局部有陈旧性出血斑痕，考虑为胃络瘀阻，系失笑散证。其胃脘不适，心悸，头昏目眩，四肢无力，面色萎黄，便溏，舌淡，脉弱，辨为里虚寒型太阴病，兼夹血虚水饮，而且水饮不甚。

利用胃镜进行胃中望诊，能为辨证施治提供一些客观指标。研究表明，胃粘膜充血表现为红白相间，以红为主，多属胃中有热[6]。本例患者胃粘膜红白相间，以红为主，既无口苦、咽干、脉弦等少阳郁热症状，又无厥阴病的寒热错杂证候，提示阳明里热，结合胃粘膜出血，考虑为黄芩证。在黄芩类经方的方证当中，证属阳明太阴合病伴血虚血瘀、少许停饮者，非当归散证莫属。

综上，患者辨证为两证复合，有是证用是方，故予当归散联合失笑散，发挥益气健胃、养血利饮、清热止血及活血化瘀之效。又因气虚显著，配入黄芪增强益气作用。加入丹参，增强化瘀之力。二诊症减，前方续进，之后继续服药，病情获愈。

当归散载于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人妊娠，宜常服当归散主之”。该方由当归、白芍、川芎、白术、黄芩组成，可视为当归芍药散减茯苓、泽泻加黄芩而来。常用于治疗妊娠腹痛和先兆流产，而用于治疗慢性胃炎伴胆汁返流竟然获效，看似出人意外，实则自在情理之中。

2.4 桂枝人参汤案

赵某，男，48岁。主诉：胃脘痞满、疼痛3年余。3年多来，患者屡用中西药治疗，服药期间病情减轻，而停药则诸症又现。胃镜检查显示：胃粘膜红白相间，大部分粘膜以白为主，并见丝状血管，粘膜中度萎缩，伴轻度增生。诊断为慢性萎缩性伴浅表性胃炎。刻诊：胃脘痞满、疼痛，痛处固定，遇寒痛甚，喜饮热食，脘腹畏寒尤显，大便不调，舌质暗，苔薄白略腻，脉沉紧。处方以桂枝人参汤加味：桂枝12g，人参9g，炒白术9g，干姜9g，炙甘草9g，丹参15g，蒲黄10g，五灵脂12g，延胡索8g，大枣12枚，吴茱萸6g。5剂，1日1剂，水煎2次合并分3次服。二诊：诸症显减，又以上方5剂。此后，按上方因证加减用药4个月，诸症消失。复查胃镜显示：胃粘膜萎缩面积缩小，部分腺体增生消失，随访1年，病未发作。

分析：患者首诊见胃脘疼痛，痛处固定，辨为血瘀胃络，由久病入络、寒凝血滞等因素所致，系失笑散证。其胃脘痞满，喜饮热食，脘腹畏寒，大便不调，苔薄白略腻，脉沉紧，辨属里虚寒之太阴病，系理中汤证。若伴口苦、口渴，考虑为上热下寒之厥阴病，系乌梅丸证。若兼汗出、恶风、身痛、气上冲等症，则为太阳太阴合病，系桂枝人参汤证或桂枝汤合理中汤证。若还伴头痛、头晕、恶呕等寒饮冲逆症状，则夹吴茱萸汤证。因此，临床上诊治疾病，应对患者整体情况进行综合辨证，切忌只见树木不见森林，否则疗效锐减、或全无，甚至不仅无效而且加重病情。

本例选用桂枝人参汤合吴茱萸汤、失笑散化裁治疗，说明患者应有太阳表证及吴茱萸汤证的临床症状，只是医者未记录在案，否则有违方证对应要求。也许有人会问：该案使用桂枝是为温中散寒，然本文所述六经方证辨治体系不认为桂枝具有这样的功效。在这个体系中，桂枝具有解外、降冲、健胃、治痹作用，而且其健胃功效是通过合用生姜、大枣、甘草来实现的[7]。二诊症减，守方继服，此后随证用药治疗数月，取效较著。

应当指出，首诊方中人参、五灵脂同用，突破“十九畏”配伍禁忌。其实，这种用法从古至今皆有之，如《仁斋直指方》人参芎归汤、《圣济总录》五灵脂汤、《温病条辨》化癥回生丹等，均是人参、五灵脂联用。当代医家如孙建芝[8]、李可等[9]更是将二药组成对药，用于治疗慢性胃炎、消化性溃疡、冠心病、肝脾肿大等病症，疗效显著。可见二药配伍治疗气虚血瘀证是可行的、安全的，并非绝对禁忌。

2.5 麦门冬汤案

郑某，男，62岁。主诉：胃脘痛5年余，加重2个月。1个月前行胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠化生。经中西医治疗月余，病情无改善。刻诊：胃脘痛而拒按，痛处固定，饥不欲食，口干，咽燥，不欲饮水，大便干，三四日一行，小便略黄，舌红而干，舌下静脉怒张，舌边有紫点，脉细涩。处方以麦门冬汤加味：麦门冬100g，人参6g，姜半夏12g，粳米9g，丹参15g，蒲黄10g，五灵脂12g，大枣12枚，炙甘草6g。5剂，1日1剂，水煎2次合并分3次服。二诊：胃痛显减，口干、咽燥症除，大便好转，又续原方5剂。三诊：胃中饥而思食，诸症若失。后累计服药80余剂，自觉症状、体征均消，经胃镜复查：胃粘膜萎缩明显好转，肠上皮化生已不明显。嘱注意饮食调理，起居有节有度；若有不适，按上方服用5剂调治，一切尚好。

分析：患者初诊见口干咽燥，便干，舌红而干，脉细，考虑为津液亏虚、虚热上扰之阳明病。若排除他经证候，辨为益胃汤证，可用益胃汤清热生津。但如果存在他经病变，还需进一步辨证。若患者除胃痛等里证表现之外，还见神疲乏力、气短懒言、语声低微等症，则兼夹太阴气虚，合之为阳明太阴同病，辨属麦门冬汤证。

通常认为麦门冬汤证多见于肺系疾病，一般有咳逆上气、痰湿内停的表现。笔者认为掌握麦门冬汤证，需根据仲景条文症状以及该方药物，归纳出背后的病机，进而拓展到更多症状，方可灵活应用于临床。麦门冬汤主治里虚津亏、虚热夹痰。方中甘寒之麦冬养阴生津兼清解里热；人参、粳米、大枣、甘草益气健胃而滋生津液；半夏降逆下气、燥湿化痰。而半夏的温化痰湿之功，亦可视作未雨绸缪，防止大剂麦冬滋腻碍胃，变生痰湿。因此麦门冬汤证可见之于脾胃疾病。

患者胃痛拒按，痛处固定，舌边见紫点，舌下静脉怒张，脉涩，系瘀血内停、胃络阻滞证，责之于久痛入络、气虚血滞等因素，为失笑散证。因患者证情对应麦门冬汤证兼失笑散证，故方选麦门冬汤联合失笑散治疗。增入丹参加强祛瘀止痛之力。复诊病减，前方续用，其后又据证施药治疗。慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生是胃癌前病变，为引起胃癌的危险因素之一，及时、有效的治疗，可降低肠型胃癌的发病率。本病病程往往较长，运用中医药治疗，短期内可改善症状、体征，但若要逆转其病理改变，绝非一朝一夕即可建功，常常需要坚持数月的治疗。该例患者服药近3个月，收效颇佳，实属不易。

3 讨论

慢性胃炎是由各种病因引起的胃粘膜慢性炎症，一般分为浅表性、萎缩性和特殊类型三大类。其病灶是胃粘膜，但不能据此认定均属中医学的里证。根据病位辨证，慢性胃炎一般为里证或半表半里证。而里证属阳明病、太阴病，半表半里证属少阳病、厥阴病。那么临床诊治慢性胃炎，是否意味着仅须辨此四经病？当然不是。六经辨证的优势是在临床诊疗实践中可较好地落实中医学的整体观，能让医者站在整体的角度，全面审视、快速掌握患病机体的病机。对慢性胃炎进行六经辨证，不能仅仅关注慢性胃炎本身，更应把目光聚焦于患了慢性胃炎的病人。如何精准辨析其六经证候及病理因素，笔者认为，首先除了围绕慢性胃炎采集病情资料外，还应详查各经病常见症状的有无，避免遗漏和误判某一经病。例如只知慢性胃炎辨属太阴病，而全然不顾是否合并太阳病。慢性胃炎患者本来是厥阴病，却因忽视热证的存在而误认是太阴病。这是缺乏整体观念、不知综合辨证的错误表现。其次，患者近期应行胃镜及胃粘膜活组织病理检查，一是明确慢性胃炎类型，二是能为辨证提供部分客观依据。例如胃粘膜充血且以红为主，多属热证。若见胃液混浊，多为阳明湿热。再次，辨析是否兼夹津血亏虚、气机异常、水湿痰饮、瘀血等病理因素。若有上述因素，应进一步分析其多寡、程度等情况。临床发现，慢性胃炎多有胃气郁滞或胃气上逆病机；单一里虚寒型慢性胃炎常兼夹不同程度的水湿痰饮证；慢性萎缩性胃炎不管是否并发肠上皮化生，往往伴随胃络瘀阻证。

慢性胃炎患者六经证候及病理因素辨明之后，可利用主症辨清具体的方证。无论是单经病型还是多经病型慢性胃炎，均可能辨属单个方证，或者两个或以上方证，尽量以辨为一个或两个方证为宜。如属太阴病兼水饮并见心下痞、纳差、便溏、小便不利，系外台茯苓饮证；厥阴病见口干苦、头汗出、心下痞、手足凉、便干，系柴胡桂枝干姜汤证；太阴病见纳差、心下痞、脘腹凉、头晕、恶呕，系理中汤合吴茱萸汤证。又如太阳太阴同病见汗出、恶风甚、脘腹痛，辨为黄芪建中汤证；太阳少阳同病见口苦、不欲饮食、心烦喜呕、心下痞、汗出恶风，可辨为柴胡桂枝汤证等。但对有些慢性胃炎患者，直接辨识具体方证可能比较困难，不妨先辨药证，然后在该药类方的方证中筛选适合方证，如案例中的当归散证。

证以方名，证治一体，此系方证辨证的特色与优势。一旦确定方证，并融入量证方面的考量，给予相应的适当剂量的方剂治疗即可。

伤寒六经为万病立法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。不论何种类型慢性胃炎均不出六经辨治之范畴。临床上应用六经方证辨治慢性胃炎，执简驭繁，只要认准六经与方证，方证相应，治疗慢性胃炎可得心应手。

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[6]张贵元.胃镜望诊与中医辨证的关系[J].辽宁中医杂志,1996,23(8):344.

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