冠心病患者PCI术后24 h血清hs-CRP、SAA水平对支架内再狭窄的预测价值

陈强，陈丽珠，张娟，史万哲

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古包头014010)

经皮冠状动脉介入(PCI)术是目前冠心病的主要治疗方法[1]，但术后有出现支架内再狭窄(ISR)的风险[2，3]。据统计，即使使用药物洗脱支架，仍有15%的患者PCI术后发生ISR，对其手术效果和预后造成不良影响。炎症反应与内膜增生及PCI术后ISR有一定的关系，超敏C反应蛋白(hs-CRP)和淀粉样蛋白A(SAA)是与心血管疾病关系密切的炎症因子[4,5]。本研究探讨用术后24 h血清hs-CRP、SAA水平预测PCI术后8个月发生ISR的可行性。

1 临床资料

1.1 基本资料 研究对象为2015年2月～2016年1月接受PCI术治疗的冠心病患者139例。纳入标准：①满足美国心脏病学会及心脏病协会(ACC/AHA)制定的冠心病相关诊断标准[6]；②有PCI指征；③年龄>50岁。排除标准：①有其他心脏疾病者；②处于急慢性感染的加重期者；③有严重的肝肾等脏器功能不全者；④有呼吸系统疾病者；⑤有血液疾病者；⑥有恶性肿瘤者。其中男102例、女37例，年龄(61.50±9.88)岁。稳定型心绞痛41例，急性心肌梗死98例。合并高血压89例、糖尿病64例。有吸烟史38例。术前应用阿司匹林125例、氯吡格雷87例、替格瑞洛50例、β受体阻滞剂96例、钙通道阻滞剂46例、他汀类药物40例、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)36例。术前均接受冠状动脉造影检查，罪犯血管为左主干(LM)6例、左前降支(LAD)117例、左回旋支(LCX)72例、右冠状动脉(RCA)83例。罪犯血管数量为单支44例、双支54例、三支或以上41例。每支罪犯血管均成功植入含雷帕霉素的药物洗脱支架1枚。术后8个月采用Philips公司产XH5000型血管造影机行冠状动脉造影，显示139例患者中发生ISR(已接受PCI治疗的罪犯血管狭窄程度≥50%)43例(ISR组)，未发生ISR 96例(无ISR组)。两组年龄、性别比例、罪犯血管范围及支数等基线资料相比P均>0.05。

1.2 术后24 h血清hs-CRP和SAA水平 术后24 h抽取患者肘静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min分离血清，-70 ℃冻存。采用HITACH I-7600DP型全自动生化分析仪和免疫透射比浊法检测血清hs-CRP、SAA，试剂盒均购自深圳晶美医学工程公司。检测时需严格根据试剂盒内说明书操作。ISR组、无ISR组血清hs-CRP水平分别为(7.14±4.05)、(4.26±2.71)mmol/L，两组相比P<0.05。

2 讨论

冠心病通常是指冠脉发生粥样硬化型病变而导致管腔狭窄或闭塞，使冠脉内的血供减少甚至中断[6，7]，进而引发的心肌缺血及缺氧症状[6,7]。冠心病患者冠脉内的斑块非常不稳定，极易出现破裂，且可在血管内糜烂等因素的诱导下形成血栓，造成冠脉长期且完全闭塞[8]。目前PCI为冠心病患者临床再灌注治疗的首选方式，可使患者病死率显著降低。但PCI术后仍然有一定几率出现ISR，影响远期疗效[9]。多项研究指出，PCI术后ISR的发生可能与免疫反应、细胞外基质重构以及平滑肌细胞增殖等多种原因相关，是多因素和多机制共同作用的结果，与炎症反应的关系较为密切[10，11]。因此，笔者从血清hs-CRP和SAA两个炎症因子入手寻找早期预测PCI术后ISR的血清标志物。

本研究结果显示，PCI术后8个月ISR组血清hs-CRP和SAA水平均高于无ISR组，提示血清hs-CRP和SAA可能与PCI术后发生ISR联系紧密。可能原因为粥样斑块本身的炎症活动和PCI术后引发的局部血管受损，以及支架对血管壁造成的持续性刺激等，均会促使hs-CRP和SAA等炎性因子等大量释放，进而引起局部炎症反应，导致内膜增生，最终出现ISR。具体而言，hs-CRP为机体遭受微生物入侵或者组织损伤等情况时，肝细胞受到炎性因子刺激后所产生的急性时相蛋白。hs-CRP可以与T淋巴细胞形成特异性结合，并参与到炎症反应的整个过程，属于炎症反应的典型标志性指标，可用于预测炎症反应的强度。hs-CRP在健康人体内极少水平极低，如发生炎症或者急性损伤后其水平则会急剧上升，当病变消退之后其水平又会下降到正常范围。有报道指出，炎性反应是引起心血管事件的重要原因及重要特征[12，13]。hs-CRP可诱导多种炎性介质以及细胞因子的大量分泌，进而造成血管内皮损伤并诱发相应的功能障碍，使巨噬细胞产生大量增殖并迁移，进而导致脂质以及炎性细胞在动脉内膜处沉积。同时hs-CRP还可对单核细胞产生刺激作用，进而使其发挥组织因子的作用，导致凝血系统及补体系统异常激活，打破凝血纤溶系统的整体平衡状态，最终诱导血栓生成。SAA为炎性反应的一种新型标记物，也是一种急性时相类型的反应蛋白。当肝细胞受到IL-1、6或TNF-α等刺激之后，会生成并释放出大量SAA。在炎症反应过程中，细胞因子能够诱导并合成SAA，在炎症的急性反应期内，SAA主要与高密度脂蛋白胆固醇相结合，使胆固醇无法正常外流及被清除，导致大量脂质在粥样硬化病灶内聚集，并使高密度脂蛋白胆固醇的自身抗氧化能力下降[14，15]。同时炎症反应能够提升血清SAA水平，促进巨噬细胞发生大量迁移并黏附于血管内皮，加重了炎症反应的程度。其次，SAA会导致Ca2+的大量内流，进而使冠状动脉痉挛、血管内皮受损，诱发平滑肌细胞的大量增殖和迁移。SAA还可干扰胆固醇的代谢，抑制胆固醇本身的逆转运活动。因此，动脉粥样型硬化所形成的炎症反应及SAA水平上升之间均存在密切联系，临床可根据SAA的水平预测心血管事件的发生情况。本研究两组罪犯血管范围及支数无统计学差异，提示PCI术后ISR与罪犯血管情况无明显关联，可能与患者的个体性差异有关。与其他研究[16，17]结果类似。

本研究结果显示，术后24 h 血清hs-CRP、SAA预测PCI术后8个月ISR的ROC曲线下面积均超过0.5，说明预测效果好。用约登指数法确定PCI术后24 h 血清hs-CRP及SAA的敏感性及特异性均较高，提示临床PCI术后24 h血清hs-CRP、SAA水平可预测冠心病患者PCI术后ISR的发生情况。

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