心肌梗死患者PCI术前血清D-D水平对术后心力衰竭的预测作用

银剑斌，郭予洁，陈见红，曹燕清，谭碧松，王勇

(柳州市人民医院，广西柳州545006)

心肌梗死的病理基础是冠状动脉粥样硬化形成，进一步引发血管内血栓形成，导致心肌血流供应降低或中断。及时有效地开通阻塞血管，恢复冠状动脉的再灌注是挽救患者生命的关键[1]。PCI是实现冠状动脉再灌注的首选方法[2]，但部分患者经PCI治疗后可发生心力衰竭，预后较差。D二聚体(D-D)临床上评价纤溶凝血功能的有效指标，其水平可反映机体的纤溶和高凝状态。研究发现，血清D-D水平与心血管疾病的预后密切相关[3]，本研究对126例老年ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI术前血清D-D水平与PCI术后发生心力衰竭的关系进行了回顾性分析，探讨术前血清D-D水平对术后发生心力衰竭的预测价值。

1 临床资料

1.1 基本资料 选择2015年1月～2016年12月我院收治的126例STEMI患者。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的STEMI诊断指标[4]；③具有PCI术指征，接受PCI治疗且发病至行PCI术时间不超过12 h。排除标准：①活动性出血；②血液系统疾病；③有脑出血或蛛网膜下腔出血史；④1年内有手术、创伤史；⑤患颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤或主动脉夹层等；⑥严重肝肾功能不全；⑦收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg者。纳入患者中男81例、女45例，年龄61～79(67.36±6.88)岁。NYHA心功能分级Ⅰ级94例，Ⅱ级7例，Ⅲ级20例，Ⅳ级5例。BMI为23.98±2.71，吸烟60例，合并高血压49例，糖尿病19例，血脂紊乱35例，发病至PCI时间(7.64±2.31)h。

1.2 PCI术前血清D-D水平及术后心力衰竭发生情况 本组患者术前血清D-D水平(采用全自动血凝仪检测)为(502.72±82.85)μg/L。术后半年发生心力衰竭32例。心力衰竭的诊断标准为：左室射血分数<40%，PCI术后新发生的引起运动耐量受限的疲乏及呼吸困难，液体潴留引起的肢体水肿和肺水肿[4]。

1.3 术前血清D-D水平预测术后心力衰竭的效能 采用SPSS18.0统计软件绘制术前血清D-D水平预测术后心力衰竭的ROC曲线，其曲线下面积为0.729，用最大约登指数法确定截断值为398.81 μg/L，以此为界值，本组患者术前D-D高表达(≥398.81 μg/L)44例，低表达(<398.81 μg/L)82例。D-D高表达及低表达者心力衰竭发生率分别为47.72%(21/44)、13.41%(11/82)，心力衰竭发生率比较，P<0.05。术前血清D-D水平预测术后心力衰竭的灵敏性为0.816、特异性为0.903。

2 讨论

STEMI患者心肌细胞大量坏死，心肌细胞功能细胞大量减少，心脏收缩功能下降，极易发生心力衰竭[5]。有报道显示，即使患者入院6 h内进行PCI治疗，使冠状动脉的血流得以恢复，仍有11.75%～20.73%的患者出现心功能不全[6，7]。目前PCI术后发生心力衰竭的机制不十分明确。有研究表明，心力衰竭的发生与开通冠状动脉后发生缺血再灌注损伤、心肌炎症反应以及左心室重构有关[8]。D-D是机体纤维蛋白水解的重要产物之一，临床上被作为判断机体高凝及纤溶状态的指标，对血栓性疾病的早期诊断及抗凝治疗疗效的评估具有重要意义[9]。有报道显示，22.1%～38.4%的STEMI患者存在血清D-D水平增高[10]，血清D-D水平增高的心肌梗死患者预后较差[11]。但血清高D-D水平与心力衰竭的关系仍不明确。

本研究ROC分析结果显示，术前高D-D者心力衰竭发生率明显高于低D-D者，术前血清D-D水平预测PCI术后心力衰竭的效能好进一步验证了术前血清D-D水平与PCI术后心力衰竭的相关性。笔者分析其可能的机制为心肌梗死后，破裂斑块、炎症反应及血管内皮功能受损刺激机体释放组织因子，从而启动外源性凝血途径产生纤维蛋白，后被纤溶酶降解为D-D[12，13]。血清D-D水平越高表明机体的高凝状态越严重，进而加重机体心肌组织的微循环障碍及缺血缺氧状态，导致心肌纤维化、心功能损伤及左心室重构，最终导致心力衰竭[14，15]。

综上所述，老年STEMI患者PCI术前血清D-D水平有助于预测术后心力衰竭发生情况。

[1] 陈东运.入院早期血清D-二聚体与老年急性ST段抬高性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后心力衰竭的相关性[J].中国老年学杂志,2017,37(16):3967-3969.

[2] Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction： a quantitative review of 23 randomized trials[J]. Lancet, 2003,361(9351):13.

[3] 冯艳林,冯艳惠.急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗后D-二聚体水平及其与冠状动脉再灌注相关性研究[J].临床和实验医学杂志,2016,15(17):1695-1698.

[4] 李艳芳.2014年美国心脏病学会科学年会概况[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,(6):654-654.

[5] 刘灿灿.D-二聚体联合N末端B型利钠肽原、LVEF评估急性ST段抬高型心肌梗死冠状动脉血管病变程度及短期预后[J].中国循环杂志,2016,31(z1):61-61.

[6] DeVore AD, Cox M, Eapen ZJ, et al. Temporal Trends and Variation in Early Scheduled Follow-Up After a Hospitalization for Heart Failure: Findings from Get With The Guidelines-Heart Failure[J]. Circ Heart Fail, 2016,9(1):e002344.

[7] 郑振达,成彩联,曲彩虹,等.重组人脑利钠肽联合左西孟旦治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的疗效观察[J].中华老年医学杂志,2015,34(11):1231-1234.

[8] 李小燕,黄萍,陈少秀,等.丹参酮ⅡA对心肌梗死模型大鼠心肌钙调蛋白及心功能的影响[J].国际中医中药杂志,2016,38(8):728-732.

[9] 林杰,吴露楠.cTnI、hs-CRP及D-D与急性心肌梗死患者心衰的相关性分析[J].包头医学院学报,2016,32(11):48-50.

[10] Bergethon KE, Ju C, DeVore AD, et al. Trends in 30-Day Readmission Rates for Patients Hospitalized With Heart Failure: Findings From the Get With The Guidelines-Heart Failure Registry[J]. Circ Heart Fail, 2016,9(6):e002594.

[11] 陈伟.内脂素与脂联素在急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后发生心力衰竭中的意义[J].中国循证心血管医学杂志,2015,7(3):365-367.

[12] 吴春涛,马士新.重组人脑利钠肽对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后心力衰竭患者心肌酶、梗死面积的影响[J].中国介入心脏病学杂志,2016,4(7):394-397.

[13] 张景昆,赵运涛,吴涛,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后早期ST段变化的意义[J].中国全科医学,2015,18(27):3270-3275.

[14] 王云鹏,张云,孙泽刚,等.前列地尔对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗术后心功能的影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(S1):24-27.

[15] 张琴,朱蕾,贾大林.脂联素和内脂素联合监测在预测急性心肌梗死PCI术后发生心力衰竭中的意义[J].临床荟萃,2016,31(6)：649-653.