骨转移瘤患者放疗前后唾液α-唾液淀粉酶水平和疼痛程度的变化及其相关性

董文艳

(山东大学第二医院,济南250033)

骨转移瘤患者疼痛严重，放疗是重要的姑息性治疗方法，可以减轻疼痛，改善患者生活质量。目前的疼痛评价方法均为主观方法，缺乏客观指标。唾液α-唾液淀粉酶(SAA)水平是能够反映人体应激相关改变的敏感生物学指标，其改变可提示交感肾上腺髓质(SAM)系统的活性变化。疼痛作为一种慢性刺激可激活SAM系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)。最近有学者认为唾液SAA水平可能是潜在的能够反应慢性疼痛严重程度的生物学指标。但是唾液SAA水平能否作为间接评价骨转移瘤患者癌痛程度的指标尚不明确。本研究观察了骨转移瘤患者放疗前后唾液SAA水平和疼痛程度变化，并分析二者的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年6月～2016年3月在山东大学第二医院和山东大学齐鲁医院肿瘤中心经CT、ECT、MRI、病理学检查等方法确诊为恶性肿瘤骨转移，并入院欲行单纯姑息性放疗的92例患者。排除合并胰腺、胆系、腹部、肝脏疾病及其他明确影响淀粉酶含量的疾病患者，排除意识障碍、不能准确描述疼痛情况及肢体活动障碍影响放疗摆位的患者。患者中男40例、女52例，年龄(63.9±9.0)岁。原发灶为乳腺癌48例，前列腺癌30例，其他恶性肿瘤14例。3个部位骨转移15例，2个部位骨转移46例，单部位骨转移31例。均存在不同程度的由骨转移瘤引起的癌痛。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 放射治疗方法 专用X线模拟定位机定位后，用德国西门子primus直线加速器或瓦里安23eX直线加速器，据病灶部位的不同深度选用不同能量的X线或电子线行体外照射，采用大剂量分割照射方法。制定10次放疗计划，对1处以上骨转移患者选择疼痛最剧烈部位作为研究观察点。放射摆位及治疗均由同一组技师操作。

1.3 唾液SAA检测 分别于放疗前(d0)、放疗5次后(d5)和放疗10次后(d10)嘱患者于下午3点刷牙漱口后取唾液标本(唾液采样前1 h内禁食、禁饮料、禁烟酒、咖啡及药物等)，取30 μL唾液，用NIPRO便携式唾液淀粉酶分析仪(型号为U-NE)检测SAA，按试剂盒说明书操作。

1.4 疼痛程度评定 分别于放疗前(d0)、放疗5次后(d5)和放疗10次后(d10)采用视觉模拟评分法测定患者癌痛程度。

2 结果

2.1 放疗前后唾液SAA水平变化 d0、d5、d10本组患者唾液SAA水平分别为(109.1±12.0)、(66.0±13.2)、(34.5±15.3)U/mL。与d0相比，d5和d10本组患者唾液SAA水平降低(P均<0.05)，且d10本组患者唾液SAA水平低于d5(P均<0.05)。

2.2 放疗前后疼痛轻度变化 d0、d5、d10本组患者VAS评分分别为(8.1±0.8)、(6.3±0.8)、(3.5±1.5)分。与d0相比，d5和d10本组患者VAS评分降低(P均<0.05)，且d10本组患者VAS评分低于d5(P均<0.05)。放疗10次后，92例患者中14例疼痛完全缓解(VAS 评分≤1分),65例部分缓解7(VAS 评分≤5分)，13例患者疼痛减轻程度不明显(VAS评分 >5分)。

2.3 VAS评分与唾液SAA水平的相关性分析 Pearson相关性分析显示，骨转移瘤患者癌痛程度(VAS评分)与SAA水平呈正相关(r=0.856，P<0.001)。

3 讨论

2014年世界癌症报告显示，癌症已经成为全球范围内主要的死亡原因，并且癌症的发病率和病死率仍在持续增加[1]。2012年，全球近一半的新发癌症病例发生在亚洲，其中中国新发癌症患者数约180万，死于癌症的人数则高达140万[2,3]。随着癌症治疗的改善，癌症患者5年生存率得到了很大的提高。然而，癌痛始终严重影响着患者的生活质量。据统计，大约60%～90%的晚期癌症患者受到疼痛的折磨，其中30%的患者曾遭受持续严重的疼痛折磨[4]。约三分之二的晚期癌症患者易发生骨转移，骨转移也被认为是导致癌症疼痛的最常见原因[5]。骨转移瘤患者最常见治疗方案是集中放疗，放疗可以杀死癌细胞，或者通过高能射线减缓癌细胞扩散，从而达到减轻疼痛的效果[6]。

在骨转移瘤镇痛治疗中，疼痛程度评估非常重要。目前常用的疼痛评估方法均为主观评估法，如视觉模拟评分法(VAS)、麦-吉痛觉调查表(MPQ)、数字评分法(NRS)和词汇描述量表法(VDS)等，其中VAS是临床应用较为广泛、可靠性较高的方法之一[7～9]。与一般疼痛相比，癌痛通常比较剧烈、进行性加重、持续时间长且反复发生，并且癌痛患者常伴有心理变化，如焦虑、抑郁等[10]。这些特点严重干扰癌痛患者的主观判断，限制了主观评价法在癌痛患者疼痛评估中的应用。此外，临床上癌痛患者为了获取镇痛药物或相关镇痛治疗，而故意夸大疼痛程度的现象屡见不鲜。因此，临床实践中亟需能够有效评价疼痛的客观方法，目前鲜有客观的生物学指标用于疼痛强度的评估。

研究显示，α-唾液淀粉酶(SAA)水平是能够反映人体应激相关改变的敏感生物学指标，其改变可提示交感肾上腺髓质(SAM)系统的活性变化[9,11]。疼痛作为一种慢性刺激可激活SAM系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)。早在19世纪70年代，Gilman等就首先提出心理应激自身也会诱导SAA的分泌[12]。在压力试验和减压放松试验中显示SAA活性的增加是由应激原的存在而引起，与其他心理和生理参数比较，更有效、可靠地指示心理应激的大小及变化情况[13，14]。

放射治疗可有效控制、减轻骨痛和减少骨相关事件(SRE)的发生[6,15]。本研究中，我们使用西门子或瓦里安直线加速器治疗，根据患者骨转移部位的不同深度选择不同能量的X线或电子线行大剂量分割放射治疗，两周治疗取得了良好的止痛效果，VAS疼痛评分随放疗次数增加而减低。在骨性癌痛导致的慢性长期病理性应激以及精神心理应激的混合情况下，各种不可预见的精神心理刺激及生理应激转化为神经信号并作用于中枢神经系统(ANS)，通过相关的神经内分泌反应(主要为SAM系统及HPA轴的变化)释放各种激素及神经递质，另外肿瘤自身可能通过分泌激素或细胞因子直接作用于HPA轴而对心理、生理产生影响[16～18]，造成SAA水平的变化。本组患者放疗止痛前唾液SAA水平大于100 U/mL，放疗结束后低于50 U/mL，其水平随放疗次数增加而显著降低，原因可能是通过放射治疗这种慢性止痛的作用，不仅有效地减轻了患者长期以来的慢性精神心理压力，同时缓解了疼痛对神经内分泌系统的影响，使得SAA的分泌减少，活性水平降低。我们也发现，VAS评分与SAA活性水平呈显著正相关，所以SAA活性水平能够较好的反应癌症患者的疼痛程度，提示我们SAA活性检测可以作为评价骨转移瘤患者癌痛程度的一个客观、有效的生物学指标，并且有无创便捷的优势。

本研究排除了不能准确主观描述疼痛程度(VAS评分)的癌痛患者，可能会导致研究结果有一定的偏倚。放疗是缓解癌痛的有效方法，可进一步观察该类患者SAA活性在放疗前后的变化情况，验证SAA的评价效果。此外，骨转移瘤的复发率较高，可观察复发后癌痛程度与SAA活性水平的变化情况，进一步验证二者之间的关联。

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