超声微血管成像检测子痫前期患者胎盘组织微血管密度的临床意义

陈丽娜，李宁宁，王淑霞，焦荣红，唐增军，王莉

(河北省人民医院，石家庄050000)

子痫前期(PE)的临床特征主要为孕20周后出现的高血压和蛋白尿[1]，该病对孕产妇及胎儿的健康可造成严重威胁，可累及全身多个系统的疾病，是引起围产期母婴发病甚至死亡的重要原因。PE的基本病理生理改变为全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。患者子宫胎盘螺旋小动脉的直径较正常孕妇明显减小，且伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化样改变，导致子宫胎盘血流灌注减少，胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫[2]。通过无创的超声技术早期发现胎盘微循环的改变，预测母儿不良结局并指导治疗具有重要临床意义。超声微血管成像(SMI)可以计算胎盘微血管密度(MVD)，但其为间接检查，所测得的SMI-MVD是否能准确反映PE孕妇胎盘微循环情况尚不明确。免疫组化染色检测胎盘组织MVD(SP-MVD)是观察孕妇胎盘微循环情况的金标准。本研究检测了PE孕妇胎盘组织SMI和MVD，并分析其相关性，旨在观察通过SMI检测SMI-MVD观察PE孕妇胎盘微循环情况的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年3月～2017年6月河北省人民医院收治的PE孕妇45例为PE组，纳入标准：①符合2015年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组发布的《妊娠期高血压疾病诊治指南》中PE的诊断标准；②单胎；③孕周29～37周；④年龄20～41岁；⑤无原发性高血压、糖尿病、心脏病、肾病等并发症及合并症。入组患者年龄(30.84±4.45)岁，孕周(34.23±1.92)周。另选同期收治的先兆早产孕妇45例为对照组，符合上述纳入标准的②～⑤条。入组患者年龄(29.44±4.76)岁，孕周(34.99±1.30)周。两组孕妇的年龄、孕周相比P均>0.05。另收集两组孕妇分娩新生儿出生体质量数据。本研究已获医院医学伦理委员会批准，两组孕妇均知情同意并签署知情同意书。

1.2 胎盘SMI-MVD检测 采用胎盘SMI检测分娩前胎盘SMI-MVD。使用日本东芝公司生产的Aplio 500彩色超声诊断仪，随机配备SMI软件，频率4～9MHz，选取彩色量程范围1.3～2.3 cm/s。检查时机器调节参数均相同，且均采取盲法由具有5年以上超声医师资格的同一位超声科医师进行检查，嘱检查者仰卧位，选取大小合适的取样框，以清晰显示胎盘微血管为准，彩色增益调整至小血管可以清晰的被检测到的图片留存。结果使用盲法，由两位资深的超声科医生独立观察所拍摄图像，计数超声微血管密度(单位面积内血管条数，单位为n/cm2)，取均值。

1.3 胎盘SP-MVD检测 两组孕妇胎盘娩出后采用免疫组化二步法行CD34染色检测SP-MVD[3]。胎盘娩出后，立即于胎盘母体面正中无钙化处切取全层胎盘组织约2 cm×2 cm×2 cm，10%多聚甲醛液固定，包埋成蜡块，层厚4 μm切片，采用免疫组化二步法行CD34染色，CD34兔抗人单克隆抗体购自Abcam公司，按照试剂盒说明书指导步骤进行操作。染色完成后显微镜下观察，血管内皮细胞质被染成棕黄色。先在(×100)视野下观察CD34染色阳性的血管，确定组织内微血管密集区，然后在(×200)视野下选择5个不重复视野进行计数，计算微血管的平均值即微血管密度(MVD)[4]。着色清晰且与背景颜色明显有差异的单个着色的内皮细胞、成群血管内皮细胞簇、管腔直径≤100 μm的血管都计为一个微血管，是否有血管腔不作为计数微血管的必要条件，分支血管结构只要不相连也视为一个微血管。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件。数据进行正态性检验和方差齐性分析后，两组样本符合正态分布且方差齐则采用成组t检验，否则采用非参数检验(秩和检验)。双变量相关性分析采用Spearman法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SMI-MVD、SP-MVD、新生儿出生体质量比较 PE组、对照组孕妇胎盘SMI-MVD分别为(0.37±0.12)、(0.45±0.11)n/cm2，SP-MVD分别为(104.13±10.008)、(116.44±8.013)条/HP，新生儿出生体质量分别为(1 991.44±504.28)、(2 525.56±377.46)g。两组SMI-MVD、SP-MVD、新生儿出生体质量相比，P均<0.05。

2.2 PE组孕妇SMI-MVD与SP-MVD、SMI-MVD与新生儿体质量、SP-MVD与新生儿体质量的相关性 Spearman分析结果显示PE组孕妇SMI-MVD与SP-MVD呈正相关性(r=0.244，P<0.05)，SMI-MVD与新生儿体质量呈正相关性(r=0.350，P<0.05)，SP-MVD与新生儿体质量呈正相关性(r=0.454，P<0.05)。

3 讨论

PE是妊娠期特有的疾病，在全球范围内该病发病率约为5%～10%[5]。可导致孕产妇心、脑、肾脏等重要脏器严重受损甚至死亡，围生儿早产、生长受限、胎死宫内等不良结局。该病的病理生理改变为全身小血管痉挛、微循环障碍、脏器血液灌注减少[2]。而胎盘循环障碍，炎症因子释放是产生母儿并发症的主要发病机制。目前临床上常用的检测胎盘血流血管的彩色多普勒技术，对胎盘的低速血流不敏感，无法准确检测胎盘微循环状态。SMI技术是一种在彩色多普勒的基础上发展起来的高灵敏度、高时间分辨率的显示彩色血流的新技术，能够智能分析杂乱的运动信号，应用新的自适应性算法来鉴别并移除组织运动，可以探测到普通超声探测不到的更加低速的血流信号，通过智能化测量和计算将组织运动的噪声和真正的血流信息区分开，用独特的信号处理技术显示低速血流的信息，真实反映微细血流循环的灌注情况[6]，可以清楚的显示出微细血流的动态变化情况，且运动伪像较少[7]。

SMI能够探测到常规多普勒超声探测不到的更加低速的血流信号[8]，如Wu等[9]使用超声微血管成像显示了肝脏中局灶性结节性增生的情况；Ma等[10]报道超声微血管成像可检测到比彩色多普勒成像更多的血流；Park等[11]在乳腺癌患者中用超声微血管成像观察到更多的微血管。本研究结果显示PE组孕妇胎盘SMI-MVD明显低于对照组，说明了PE孕妇胎盘微血管数量减少，存在胎盘微循环障碍。微血管标志物CD34可标记血管内皮，从而显示血管。SP-MVD是评价微血管的分布情况的金标准[12]。本研究结果显示PE组孕妇胎盘MVD明显低于对照组，提示PE孕妇胎盘血管密度降低，与文献[13]报道一致。 Coelho等[14]认为胎盘血管内皮损伤和微血管减少是PE两个较为重要的病理学特征。PE患者胎盘微血管减少，血流灌注不足，可能导致胎盘缺血、缺氧，从而引起炎症因子释放，导致发病。本研究结果显示PE孕妇SMI测得的胎盘SMI-MVD与SP-MVD有明显相关性，说明SMI可较为真实地反映胎盘微循环状态。

PE孕妇存在胎盘微循环障碍，导致胎儿生长受限、出生低体质量和其他并发症[15]。本研究PE组新生儿出生体质量明显低于对照组，并与SMI、MVD存在正相关关系，说明PE孕妇胎盘微血管密度减小与新生儿出生体质量之间存在联系。而通过无创、简便的超声微血管成像技术检测活体胎盘SMI可以了解胎盘微循环情况，对新生儿出生体质量有预测价值。

参考文献：

[1] Chaiworapongsa T,Chaemsaithong P,Yeo L,et al.Preeclampsia part1:current understanding of its pathophysiology[J].Nat Rev Nephrol, 2014,10(8):466-480.

[2] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2012:64-71.

[3] 王乾兴,谭兵兵,谭晓珊,等.FⅧ-RAg和CD34标记早孕胎盘绒毛微血管的比较研究[J].遵义医学院学报,2006,29(1):38-39.

[4] Weidner N,Folkman J,Pozza F,et al.Tumor angiogenesis:a new significant and independent prognostic indicator in early-stage breast carcinoma[J].J Natl Cancer Inst, 1992,84(24):1875-1887.

[5] Souza JP,Gulmezoglu AM,Vogel J,et al.Moving beyond essential interventions for reduction of maternal mortality(the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health):a cross-sectional study[J].lancet, 2013,381(9879):1747-1755.

[6] Gabriel M, Tomczak J, Snoch-ZióK, et al. Comparison of Superb Micro-Vascular Ultrasound Imaging(SMI) and Contrast-Enhanced Ultrasound(CEUS)for Detection of Endoleaks After Endovascular Aneurysm Repair(EVAR)[J].Am J Case Rep, 2016,25(17):43-46.

[7] 邢媛媛,勇强,袁嘉,等.颈动脉溃疡斑块内新生血管的超声微血流成像研究[J].中国超声医学杂志,2015,31(8):680-682.

[8] 袁嘉,朱玉萍,勇强.斑块内新生血管检测的研究进展[J].血管与腔内血管外科杂志,2015,1(1):57-61.

[9] Wu L,Yen HH,Soon MS.Spoke-wheel sign of focal nodular hyperplasia revealed by superb micro-vascular ultrasound imaging[J].QJM, 2015,108(8):669-670.

[10] Ma Y,Li G,Li J,et al.The Diagnostic Value of Superb Microvascular Imaging (SMI) in Detecting Blood Flow Signals of Breast Lesions: A Preliminary Study Comparing SMI to Color Doppler Flow Imaging[J].Medicine (Baltimore), 2015,94(36):e1502.

[11] Park AY,Seo BK,Cha SH,et al.An Innovative Ultrasound Technique for Evaluation of Tumor Vascularity in Breast Cancers: Superb Micro-Vascular Imaging[J].J Breast Cancer, 2016,19(2):210-213.

[12] Maharaj AS,D′Amore PA.Roles for VEGF in the adult[J].Microvasc Res, 2007,74(2-3):100-113.

[13] 吴英,余艳红,李青,等.子痫前期患者胎盘色素上皮衍生因子和血管内皮生长因子的表达[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(6):459-463.

[14] Coelho TM,Sass N,Camano L,et al.Microvessel density in the placental bed among preeclampsia patients[J].Sao Paulo Med J,2006,124(2):96-100.

[15] Zhu X,Han T,Yin G, et al. Expression of human leukocyte antigen-G during normal placentation and in preeclamptic pregnancies[J].Hypertens Pregnancy, 2012,31(2):252-260.