快速角膜胶原交联手术治疗进展期圆锥角膜围手术期护理研究*

高金荣，左 凌，魏升升，刘建国

西安市第四医院(西安710004)

近年来，随着角膜胶原交联手术的不断发展，圆锥角膜的治疗也取得了较好的疗效。2015年9月快速角膜胶原交联手术正式通过我国CFDA的认证，我国也正式进入角膜胶原交联手术时代。圆锥角膜的交联手术时间较长，而且患者年龄相对较小，因此，对于患者的配合要求较高。以往关于角膜胶原交联手术围手术期护理临床报道较少，特别是快速角膜胶原交联手术的围手术期护理未见报道。本研究通过前瞻性临床观察，将快速角膜胶原交联围手术期护理报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年11月至2017年9月在我院行快速角膜胶原交联手术的圆锥角膜患者36例(37只眼)，其中男19例(19眼)，女17例(18眼)。年龄16～26岁，平均21岁。角膜前表面曲率平均Km=57D(52.6～63.5D)，最薄点角膜厚度418～510μm，平均459μm。均符合纳入标准：确诊为圆锥角膜并处于进展期的患者；年龄14岁以上圆锥角膜患者；角膜最薄点厚度大于400μm。也符合排除标准：眼部有活动性感染病灶；角膜最大曲率大于65D，存在明显的角膜瘢痕或浑浊；合并严重的眼表疾病；合并自身免疫性疾病；有角膜上皮创伤愈合不良的病史；有角膜结膜病毒感染的病史；角膜厚度小于400μm。

2 治疗方法 患者消毒后平躺于手术床，铺一次性眼科洞巾，盐酸丙美卡因滴眼液滴术眼3次，置开睑器。应用A超测量角膜厚度确保其大于400μm。应用充足的Para Cel经上皮核黄素滴眼液(含0．25%核黄素，并含有羟丙基甲基纤维素和苯扎氯铵，美国Avedro公司)完全覆盖角膜，在4min内每90s重复此过程。完全用VibeX Xtra核黄素滴眼液 (含0．22%核黄素的等渗盐溶液，美国Avedro公司)冲洗角膜。应用充足的VibeX Xtra完全覆盖角膜，在6min内每90s重复此过程。完全用BSS平衡盐溶液(主要含氯化钾、氯化钠、氯化钙、氯化镁、枸橼酸钠、醋酸钠等)冲洗角膜。用Avedro 快速角膜胶原交联手术进行UV治疗，波长365nm，照射强度45mW/cm2，脉冲照射间隔为1s亮，1s暗，照射总能量为 7.2J。完全用BSS平衡盐溶液冲洗角膜。建议患者术后不要揉眼睛。

2 护理方法

2.1 术前护理：①术前常规检查。包括裸眼视力和最佳矫正视力、角膜地形图、眼压、角膜厚度、眼前节分析、光学相干断层扫描、散瞳验光、检影验光、综合验光仪验光检查、裂隙灯进行眼前节检查、三面镜进行眼底检查，角膜共聚焦及内皮细胞计数检查等。初次检查结束后，医生会根据检查结果告知患者是否可以行快速角膜胶原交联手术，并预约复查时间和手术时间。②术前用药。确定手术时间后给予术前宣教，内容包括术前用眼注意事项，用药方法、注意事项等。术前3d指导患者开始滴妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，术前1d滴双氯芬酸钠滴眼液，4次/d。③心理护理。圆锥角膜患者由于长期的低视力，通常存在较大的心理压力。且以往都是通过佩戴硬性角膜接触镜或者框架眼镜来矫正视力，大部分患者都是第一次进入手术室，在更换手术隔离衣及眼部消毒时，都会伴随紧张和焦虑的情绪。为了保证手术过程顺利，手术室的护士一定要重视患者的心理护理。在消毒之前要为患者讲解手术过程、配合要点及成功案例，减少患者紧张情绪。为患者进行眼周围消毒时，用通俗易懂的言语告知患者此项手术时间短、疼痛少，无手术器械碰触眼球等优点。也可以向患者介绍此项手术在本院的开展情况和预后等，得到患者的信任，尽量消除患者在手术中的恐惧感，增强患者的信心。同时应告知患者交联手术目的是阻止角膜进一步扩张，控制圆锥角膜病情进展，而非提高视力，避免患者过高的期望值[1]。④手术配合教育。术前进行健康教育，手术的效果与患者的配合程度息息相关，所以术前对患者的相关配合教育将不可或缺。护士需在术前告知患者手术室环境、手术过程、配合要点等。进行固视训练，告知患者术中保持正上方注视的重要性，并清晰解答患者提出的每一个疑问。对于个别配合欠佳的患者，可以进行特殊指导，消除疑虑。

2.2 术中护理

2.2.1 消毒及麻醉：术前消毒方法与传统角膜屈光手术的消毒方法一致，患者进入缓冲室后，护士按照规范核对患者姓名、手术方式、眼别、术前用药等，记号笔标记术眼。护士协助患者穿手术衣、鞋套、戴帽子。用0.9%氯化钠注射液冲洗结膜囊，用Ⅲ型安尔碘棉签消毒上下睑缘，注意棉签不可过湿，以免多余的消毒液进入眼内刺激角膜。用0.5%碘伏棉球消毒眼周围，范围上至发髻，下至鼻唇沟，两侧至耳前。消毒后眼睛滴表面麻醉剂盐酸丙美卡因进行麻醉，等手术开始前再点表面麻醉剂盐酸丙美卡因1次, 在核黄素冲洗结束后，紫外线照射前，再点1次麻醉药，可达到良好的麻醉效果。

2.2.2 手术过程配合：患者进入手术室后，巡回护士执行三查七对制度，核对患者资料，开放式提问核对患者姓名、出生日期、家庭住址、 手术方式及眼别。巡回护士注意检查手术室灯光，确定开关使用正常[2]。检查角膜胶原交联仪的设备运转是否正常，UV灯照射能量是否正常，照射设备的放置高度与手术台距离是否满足手术及无菌操作要求。巡回护士提前打开交联仪，设定好紫外线照射能量、时间、模式。器械护士提前备齐手术器械，手术台上准备棉签、纱布、注射器、核黄素、冲洗针头等，所有用物品一人一用以防交叉感染，严格执行无菌操作。手术开始后，器械护士铺洞巾，医生放置开睑器撑开上下眼睑，暴露角膜，医生开始滴用核黄素的时候，护士应该开始计时，每隔30s钟提醒医师滴用核黄素，保证患者角膜完全被核黄素浸润。在核黄素冲洗结束后，再次滴用麻药，保证患者能够很好的配合。紫外线照射过程中，巡回护士通过遥控机头，保证紫外线光束在角膜中央，照射紫外线的过程中，提醒医生给患者角膜滴水，确保眼表湿润。器械护士按照手术过程提前准备用物，保证手术顺利进行。

2.2.3 术中心理护理：快速角膜交联手术是属于局部麻醉的外眼手术，手术过程患者均处于清醒状态，对患者来说是一种心理刺激。护理人员除了要做好手术配合外，还要积极做好患者的心理护理，以减轻患者紧张、恐惧的心理，保证手术安全和有效。针对患者普遍存在的恐惧、紧张、陌生的心理特点，护士重点采取：①手术室播放轻音乐，以减轻患者对手术临近逐渐加剧的紧张心理；②巡回护士向患者介绍手术室布局与环境，消除患者初入手术室所产生的恐惧感和陌生感；③根据手术方式介绍手术过程、时间和术中的感觉，以缓解患者的紧张情绪；④对特别紧张的患者，巡回护士可请刚做完手术的患者现身说法，分享手术感受，打消患者的紧张和恐惧心理。由于术中患者意识清楚，需要配合手术医生完成手术的各种操作，故帮助其保持良好的术中状态，将关系到手术是否能顺利进行。手术中，巡回护士要一边观察患者的配合程度，一边针对其心理状态进行心理疏导，对术中出现的眼胀、疼痛、畏光等给予及时的解释，必要时可拉住患者的手给予鼓励支持。手术结束后，在出手术室前，为患者佩戴角膜接触镜，嘱其闭眼，并告知患者手术已顺利完成，询问患者有无不适，将患者护送术后观察室。对患者提出的疑虑给予耐心的解答，对于出现身体不适患者仔细询问其症状并通知主管医生及时给予相应处理。

2.2.4 术中常见问题的处理方法：置开睑器时，个别患者会感到疼痛，此时滴加一滴表面麻醉剂，一般都能够顺利完成手术；手术时患者的上下眼睑会被开睑器撑开，角膜暴露在空气中，出现眼睛干涩、疼等症状，患者会不自主的转动眼球，将直接影响紫外线的照射，巡回护士做好心里护理，与患者进行语言沟通，握住患者手部，给予鼓励，必要时加滴表面麻醉剂，器械护士在不影响医生操作的前提下给予角膜滴水，保证角膜湿润，提高舒适度；个别患者紧张，手术过程中手抬高触摸洞巾，在护士的协助下，更换洞巾，并嘱咐患者手固定放于腹部，避免乱动；当医生手碰到污染区时，应协助医生更换手套；冲洗核黄素时，跟台护士应该为医生多准备两个注射器，使用4℃冰箱冷藏的BSS平衡盐溶液，可以减少紫外线照射时的炎症反应。

2.3 术后护理: ①术后观察期护理：手术结束后，患者进入术后观察室，遵医嘱点妥布霉素及双氯芬酸钠滴眼液各3次，医生进行眼部检查，确认角膜接触镜位置正常，由护士向患者讲解术后注意事项，手术前主要从手术配合方面着手讲解，手术结束后的健康宣教是为了指导患者手术当日的注意事项及处理方法。由于患者刚刚完成手术，紧张的心理尚未消除，需要护士对术后复查时间、保护镜佩戴方法、饮食与个人卫生等重点问题多次重复讲解，集中宣教与个别讲解相结合，以保证手术后安全。嘱其回家闭眼2h后可以睁眼，睁眼时轻睁轻闭，避免角膜接触镜被挤掉，回家当天不用滴任何眼药水。术后避免脏手揉眼，避免脏水进入眼睛，避免感染等[1]。第2天复查来院复查后遵照医嘱开始滴药。②术后用药指导： 术后第1天开始滴妥布霉素地塞米松滴眼液，用药3个月，每天3次，防止感染和炎症反应的发生，用药方法为：第1个月每天3次，第2个月每天2次，第3个月每天1次。滴用双氯芬酸钠滴眼液1周，每天3次。护士教会患者点眼药水的方法及注意事项，滴眼药水前洗净双手，眼睛朝上方看，将下眼睑朝下方拉，将眼药水滴入暴露的下穹隆处；告知眼药水的保存方法，将眼药水单独存放于阴凉处，避免与其他物品混放，防止污染，保证使用安全。③复查指导及注意事项：告知患者交联手术控制圆锥角膜的发展是个漫长的过程，定期复查非常重要。复查项目包括视力、眼压、角膜地形图、眼前节分析检查、角膜生物力学检查、裂隙灯下观察角膜是否透明性、 水肿、上皮脱落等，需保留好每次检查的结果，用做对比的资料。与患者预约复查时间。告知患者术后注意少食辛辣和易过敏的食物，防止剧烈活动，切勿疲劳用眼。

结 果

经过术前充分的宣教和术中术后的正确护理，所有患者手术过程顺利，无一例患者手术过程中出现配合不佳，术后均能按时来院复查，情绪稳定，滴眼药水方法正确。 1例患者离院时有眼睛磨、流泪的感觉，告知其属于正常反应，在无明显加重的情况下，闭眼休息即可，其余患者离院时均无明显不适感觉。术后1个月随访期间，36例(37眼)患者均未出现感染，出现眼部疼痛4例(11.1%)，出现角膜上皮点染5眼(14.8%)，术后1月OCT测量交联线深度145～200μm，平均168μm；术后1月角膜内皮细胞计数2800～3210个/mm2，平均为2980个/mm2;与术前相比无明显统计学差异(P=0.37，F=0.335)。术后患者无出现角膜水肿等并发症。

讨 论

圆锥角膜(Keratoconus)是一种以角膜扩张为特征，角膜中央向前凸出呈圆锥形，产生高度不规则近视散光和不同程度视力损害的原发性角膜变性疾病[3]。以往圆锥角膜的早期治疗主要以佩戴硬性角膜接触镜矫正视力为主，但不能有效的控制角膜扩张，晚期视力丧失者需行角膜移植手术[4]。近年来出现的角膜胶原交联(Corneal collagen cross-linking)手术在治疗早期圆锥角膜方面获得了较好的疗效，是目前唯一确认能够阻止角膜扩张病变进展的治疗手段[5]。角膜胶原交联手术是以核黄素(Vitamin B2)为光敏剂，应用365nm的紫外线A对角膜局部进行照射，刺激胶原纤维进行交联来增强角膜硬度[3]。快速角膜胶原交联手术将紫外线照射时间从常规的30min缩短至几分钟以内[6]，避免长时间暴露引起的角膜细胞损伤和患者舒适度下降，与传统的治疗圆锥角膜的方法来比较，角膜胶原交联手术在治疗圆锥角膜方面是一个有效的手术方式，快速角膜胶原交联手术具有时间短、效果与传统手术相当的优点，但是核黄素浓度和紫外线照射量仍需进一步个体化和优化[7]。角膜胶原交联手术由于是局麻手术，且需要患者配合时间较长，需要患者一直盯着指示灯，以保证术中精准的紫外线照射，所以，患者良好的配合对于术后疗效至关重要。手术前与术中合理的护理宣教，可以有效的减少患者的紧张情绪。快速角膜胶原交联手术的护理重点在于：术前协助患者完善检查、进行手术相关知识的宣教和有效的心理护理；术中加强患者的眼位管理；术后正确的用药和定期随访观察。护士、患者和医生之间的相互配合，对于手术的顺利进行和术后的恢复至关重要。

[1] 王飞鹏,田碧珊.角膜胶原交联术的护理[J].眼科学报, 2015,30(3):128-130.

[2] 白琼珍,白丽娥,黄 湘.紫外线-核黄素角膜胶原交联术治疗57例真菌性角膜溃疡的护理[J].中华护理杂志,2013,48(10):888-890．

[3] 魏升升，李 勇，李 晶,等. 圆锥角膜与正常角膜生物力学的对比研究[J].中华眼科杂志，2016;52(9):669-673.

[4] Raiskup F,Spoerl E.Corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet A part II clinical indications and results[J].Ocular Surf,2013,11(2):93-108.

[5] 张 晶,郑 燕,刘 倩,等. 快速跨上皮核黄素一紫外光角膜胶原交联治疗圆锥角膜的临床疗效和安全性评价[J]. 中华实验眼科杂志,2016,34(2):160-165.

[6] Beshtawi IM,Akhtar R,Hillarby MC,etal.Biomechanical properties of human corneas following low-and high-intensity collagen cross-linking determined with scanning acoustic microscopy[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2013,54(8):5273-5280.

[7] 陈世豪,李旖旎,张 佳,等. 高辐照度快速经上皮角膜胶原交联术治疗原发性圆锥角膜[J].中华眼视光学与视觉科学杂志, 2015,17 (3):152-155.