经尿道“分叶式”剜除联合电切治疗前列腺增生应用观察*

雒向宁，杜宏宏，刘 凯，王 冬，李 凯，武昌学

陕西中医药大学附属医院泌尿外科(咸阳 712000)

前列腺增生症(Benign prostatic hyperplasia,BPH)是泌尿外科常见的老年男性疾病，目前外科治疗的主要方法为腔内微创手术。我院2014年1月至2017年12月应用经尿道等离子“分叶式”剜除联合电切治疗前列腺增生50例，疗效满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组50例BPH患者，年龄58～81岁，平均 69.5岁。根据病史、直肠指检、B超诊断符合BPH。B超测定前列腺体积58.8±21.5ml，国际前列腺症状评分(IPSS)24.5±4.1分、残余尿量110±32ml、最大尿流率(Qmax)6.2±1.8ml/s。伴有高血压、冠心病和糖尿病18例，经麻醉医师评估并纠正心肺功能、控制血压、血糖后进行手术。

2 手术方法 采用奥林巴斯等离子电切系统，切割功率280W，电凝功率80W。以生理盐水作膀胱冲洗液。患者取截石位，经尿道插入等离子内窥镜。首先以点切法切开精阜近端尿道粘膜至接近外科包膜处(一般于此处可观察到数目不等的前列腺包膜下微结石脱出，可作为标志)，并水平向两侧叶弧形切开至相同层面(即前列腺尖端5点至7点位置)，于增生腺体与外科包膜的间隙内，按照先左右侧叶、最后中叶的顺序，以镜鞘的喙状前端紧贴增生腺体组织、并沿外科包膜向膀胱颈方向逆推剥离，根据前列腺体积大小及各叶增生并突入尿道的具体情况，采用逆向剜除结合顺行切割的方法，逐步分叶剥离与切除前列腺增生组织， 11点-1点前联合部位的增生组织相对较薄且往往粘连明显，可直接电切。最后仔细修整两侧叶尖部残留组织至精阜远端平面。将腺体碎屑以ELLIK灌洗器吸出。常规留置F22三腔气囊尿管，术后膀胱持续冲洗 2～3d， 6～7d后拔除导尿管。

3 统计学方法 运用SPSS12.0统计学软件。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

4 结 果 50例均一次手术成功，全部病例未发生电切综合征和膀胱穿孔等并发症，手术时间(62±15) min，术中出血(110±27.8) ml，术后持续膀胱冲洗2～3d，留置导尿管6～7 d。术后拔除尿管均排尿通畅，暂时性尿失禁3例，经提肛锻炼后，2～5 d内均恢复正常。出院后随访3～12个月，未出现症状复发、再次出血及永久性尿失禁的病例。术后3个月IPSS(5.1±1.0)分、残余尿量(30±5.8)ml、Qmax 18.6±2.7ml/s，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of prostate，TURP)一直被认为是治疗前列腺增生的“金标准”，该术式主要采用内窥镜电切器械，在直视下经过尿道切除前列腺的增生部分。与传统的耻骨上经膀胱前列腺摘除手术相比，前者具有创伤轻微、术后恢复时间短等优点。但TURP亦存在自身的缺点：在操作过程中，电切环接触的创面温度高、容易发生组织结痂而影响术者对前列腺切除层次的识别。术中电切环的局部高温也会影响尿道与前列腺尖部附近的尿道外括约肌，增加术后尿道狭窄和尿失禁的风险[1-2]。采用非电解质灌注冲洗液，术中水中毒风险较高。全程锐性切割，易造成包膜穿孔甚至膀胱和直肠损伤。因此，尽管TURP长期被视为治疗前列腺增生的“金标准”，该术式仍具有较高的手术潜在风险[3-5]，如因大出血需要输血与水中毒等危险并发症。为降低TURP手术的风险、进一步提高前列腺增生组织的切除效率，近年来，各种新型经尿道前列腺微创手术不断涌现。经尿道铲状电切环前列腺撬剥术作为TURP的改良最先应用于临床[6]。该技术是在传统电切层面接近外科包膜时，改用铲状电切环对包膜附近的前列腺增生组织进行直视下的钝性逆行撬剥、直到完全显露外科包膜的纤维组织为止，但这种方法很容易损坏电切环，难以推广应用。刘春晓教授[7]基于开放前列腺摘除术的基本技术原理，在经尿道前列腺电切术的基础上，巧妙地利用了电切镜鞘，将其当做手指，对前列腺外科包膜内的腺体组织进行逆向剥离，能完整地将腺体游离，再行“收获式”无血电切[4]，开创了经尿道等离子前列腺腔内剜除术。由于等离子体系统具有良好的止血效果，有利于前列腺剜除技术的实施，刘春晓教授[8]在总结1100例经尿道等离子前列腺剜除术后指出，该术式是一种全新的微创手术，安全性高、疗效可靠，适用于各种类型的前列腺增生症。

但等离子镜鞘逆行剜除技术需要术者具备丰富的TURP手术经验和操作技巧，否则可能出现剜除时“迷路”甚至膀胱直肠穿孔、以及大块剜除组织完全游离掉入膀胱而难以切除。在整个剜除过程中，除了准确进入前列腺增生组织与外科包膜之间的间隙之外，更为重要的是及时止血，但由于等离子电切刀为环形结构，在剜除组织与包膜之间的狭小缝隙内进行电凝止血有时候会非常困难，使剜除操作难以进行。

为了经尿道前列腺剜除技术的安全开展，近年来，众多学者开始采用各种类型的经尿道激光能量逆行剜除前列腺增生组织的手术方式，临床上目前常见的可用于前列腺增生剜除手术治疗的激光类型包括钬激光、1470nm半导体激光和红激光等[9-11]。由于激光能量通过纤细的光导纤维(直径一般为500～600μm)传输，光纤末端一般为非接触式点状凝血，止血位置精确、效果确切，特别适合在前列腺剜除组织与外科包膜间的狭小缝隙内进行止血操作，保证了剜除过程中手术视野的清晰。同时，大块的剜除组织如果被完全离断并掉入膀胱，还可用配套的组织粉碎器进行负压粉碎抽吸，可以显著缩短手术时间，提高手术效率。钬激光为波长2.1μmol/L的脉冲式激光，是目前最常用的外科手术激光[9，12]。手术光纤末端与前列腺组织之间的灌注液体被钬激光产生的能量瞬时汽化，产生微空泡，将能量传至前列腺组织，达到切割与止血的效果。钬激光切除前列腺一般是将前列腺中叶和左右两侧叶分别逆行剜除，每剜除一叶，即将其推入膀胱。而整体剜除前列腺的方法是从精阜近端6点附近切开一沟槽至外科包膜，从前列腺尖部开始剜除一个侧叶，镜体原位旋转于外科包膜内，将前列腺增生组织剥离至12点，继续原位旋转镜体至增生的对侧叶，剥离前列腺增生组织并回旋镜体至6点，与剜除起点层面会合，之后将整个腺体逆行剜除(同时进行点状止血)并推入膀胱，最后用组织粉碎器吸除剜除组织；右旋转切割一弧形，切开黏膜，直达前列腺外科包钬激光前列腺剜除手术几乎无腺体残留，显著降低了术后复发率，同时更有利于患者排尿梗阻症状的改善。同时，钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。对周围组织损伤轻微，安全性较高。

1470nm激光作为一种新型激光，在泌尿外科领域中主要用于前列腺增生，其1470nm的波长正好被水和血红蛋白联合吸收，因此具备强大的汽化切割和凝固止血两大功能。操作者先将1470nm激光专用内窥操作镜置入尿道，观察前列腺大小，评估前列腺各叶增生情况及精阜位置。首先剜除前列腺中叶。插入1470nm激光光纤，在膀胱颈和精阜之间分别于5点和7点各汽化形成一条纵沟，宽约0．5cm，逐步加深至外科包膜，然后在精阜的近端将两沟之间的前列腺组织汽化至外科包膜，把内窥镜头端置入增生组织与包膜之间的间隙，贴增生组织一侧将中叶逐渐剜除，期间应用激光切割粘连带并点状止血，沿前列腺外科包膜层面逐步汽化剜除中叶组织至膀胱颈。根据前列腺增生程度的不同，应采用相应的手术操作步骤。前列腺轻度增生患者(<40g)，应从精阜近端前列腺尖部5点开始，逆时针摆动操作鞘，使光纤末端沿外科包膜做旋转运动，剜除切割左侧叶；然后于精阜近端前列腺尖部7点顺时针摆动镜鞘，使光纤沿外科膜做旋转运动弧形切割剜除右侧叶。前列腺中度增生患者(40～80g)，应先于精阜近端前列腺尖部7点至11点方向沿外科包膜旋转操作鞘,用光纤弧形剜除右侧叶，同法从精阜近端前列腺尖部5点至1点方向剜除左侧叶，保留11点至1点处的尿道黏膜。前列腺重度增生的患者(>80g)，应首先起于膀胱颈部、至精阜近端为止，于12点、3点及9点处分别均匀切割深沟达外科包膜，继沿外科包膜由7点至9点方向摆动镜鞘，使光纤末端弧形剜除7～9点及9～12点处的前列腺增生右侧叶，同法剜除左侧叶增生的前列腺组织，最后修整前列腺包膜创面。用组织粉碎器将大块组织绞碎吸出。

波长为980nm的半导体红激光则是治疗前列腺增生最新的微创术式[10]。治疗时红激光首先作用于血管，封闭血管，手术基本不出血，减少了术中出血、增加了视野清晰度、节约了手术时间，正在进行抗凝治疗的患者也适用于手术。红激光穿透组织的深度表浅，光凝区深度<1mm，最薄可做到0.29mm，直肠膀胱穿孔等严重并发症几乎可以完全避免，对于前列腺大小、形状基本没有限制[10]。但激光剜除前列腺技术对术者操作要求更加严格，初学者掌握难度大，且激光能量设备价格较昂贵，阻碍了这类剜除技术的普及。然而，由于等离子前列腺剜除手术主张前列腺的整体钝性剜除并最终止于膀胱颈部5～7点，初学者操作相对困难，学习曲线较长，因此在推广和普及方面进展缓慢。为了缩短前列腺剜除技术学习曲线并保证手术安全有效，笔者采用等离子“分叶式”剜除联合电切治疗前列腺增生。按照首先两侧叶、最后中叶的剜除顺序进行，如前列腺体积巨大或包膜与增生组织粘连紧密，单侧叶完整剜除存在困难时，则改为顺行电切操作。在分别剜除两侧叶之后，由精阜近端沿外科包膜逆行剜除增生的中叶组织，由于两侧叶已经被剜除，此时中叶变为“孤岛”状，两侧无增生组织挤压，镜鞘摆动式剜除较为轻松，且由于两侧叶剜除后形成解剖参照层面，可作为中叶剜除层次与方向的重要标志，可降低直肠损伤和膀胱三角区穿孔的风险，同样，如遇包膜与增生组织粘连紧密，或路径迷失时，及时改为顺行电切操作，直至完整切除中叶增生组织。本组50例患者的前列腺增生手术均按上述操作原则进行“分叶式”剜除联合电切的方法完成，术中均未出现电切综合征、膀胱穿孔及直肠损伤等严重并发症，术后排尿困难症状明显改善，IPSS评分与残余尿量等指标改善显著，院后随访3～12个月，未出现症状复发、再次出血及永久性尿失禁的病例。

由此可见，经尿道等离子“分叶式”剜除联合电切，可降低前列腺整体剜除的难度，适用于前列腺增生整体剜除技术的初学阶段，具有安全、有效及容易操作等优点。

[1] Zhao Z，Zeng G，Zhong W，etal． A prospective，randomised trial comparing plasmakinetic enucleation to standard transurethral resection of the prostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia: three-year follow-up results[J].Eur Urol，2010，58( 5) : 752-758．

[2] 张国顺，杨 川，王 凯，等． 经尿道等离子前列腺电切术和剜除术治疗前列腺增生的临床疗效对比分析[J].现代诊断与治疗，2015，26(12) : 2745-2746．

[3] 石慧凤,刘 忻.经尿道前列腺电切术265例并发症预防及治疗体会[J].陕西医学杂志,2012,41(9):1155-1157.

[4] 陈进渠,黄淼文，陈水云,等.经尿道钬激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生的Meta分析[J].中国现代医生,2017,55(8)：15-20.

[5] 郝 伟,云志中，马可为，等.双极等离子前列腺剜除术与电切术治疗前列腺增生症的随机对照研究[J]．临床和实验医学杂志,2017,16(4)：388-390.

[6] 裴书文，侯俊明，蒋海波，等.铲状汽化电极撬剥显露包膜在经尿道电汽化切割前列腺术中的应用体会[J]．中国内镜杂志，2005，11(9)：946-948.

[7] 刘春晓，徐啊白，郑少波，等．经尿道单双极电汽化术治疗前列腺增生的疗效比较[J]．华夏医学，2003，16(6)：782-784.

[8] 许 凯,刘春晓.经尿道双极等离子体前列腺剜除术治疗良性前列腺增生症1100例[J].实用医学杂志,2012，28(14):2395-2397.

[9] 黎礼元，郑 鸣.经尿道钬激光前列腺剜除术[J].现代泌尿外科杂志，2017,22(6):481-486.

[10] 黄 林，吴明贵，范永毅，等.980nm半导体红激光前列腺汽化术对BPH患者性功能的影响[J].中华男科学杂志，2018,24(2)：182-184.

[11] 杨清荣,王 婷，彭胤琼，等.高龄高危两性前列腺增生患者应用经尿道2μmol/L激光前列腺汽化术疗效分析[J].陕西医学杂志,2016,45(6):692-694.

[12] 廖春华，徐 伟，王祥林，等.钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生症的疗效及安全性[J].吉林医学，2016，37(1)：159-160.