醛固酮瘤、单侧肾上腺皮质增生型原发性醛固酮增多症的临床特征及预后对比分析

马建强，于雪冰，衡卫军，邵云芳 ，马永宾 ，崇延坤 ，成金罗

(1 江苏大学附属金坛医院，江苏常州213200；2扬州大学附属江都人民医院；3南京医科大学附属常州市第二人民医院)

原发性醛固酮增多症(PA)是最常见的继发性高血压病因。其典型临床表现为高血压、伴或不伴低血钾，低肾素活性、高醛固酮等。国外研究[1～3]显示，高血压人群中PA的发病率为3%～20%。国内研究[4]显示，我国难治性高血压患者中PA的发病率约为7.1%。与原发性高血压患者比较，PA患者心脑血管疾病及肾脏损害发生风险明显增加[5,6]。另外，有研究[5]显示，与原发性高血压患者相比，PA患者心血管事件发生率及死亡率同样明显升高，且该作用独立于血压升高本身。因此，早诊断、早治疗对于PA患者具有重要意义。醛固酮瘤(APA)、单侧肾上腺皮质增生(UAH)、双侧肾上腺皮质增生(BAH)及特发性醛固酮增多症(IHA)是最常见的PA类型[7]。目前，多数学者[8～10]认为，APA患者应及时进行手术治疗。但临床对于UAH患者是否应手术仍存有争议[11]。我们对比分析了APA、UAH型PA的临床特征及预后。现报告如下。

1 临床资料

选择2004年1月～2018年1月间江苏大学附属金坛医院、扬州大学附属江都人民医院、南京医科大学附属常州市第二人民医院收治的PA患者80例，均符合2008年国际内分泌协会制定的PA诊断标准[3]：①血压≥140/90 mmHg或服用降压药物后血压正常；两次基础醛固酮肾素活性比值(ARR)>25[12]。80例患者中APA患者60例(APA组)、UAH患者20例(UAH组)。

APA组中男22例、女38例，年龄(49.25±11.62)岁，BMI (23.41±4.25)kg/m2；35例存在高血压家族史，高血压病程0.25(1～10)年，难治性高血压15例，收缩压(155.51±22.12)mmHg，舒张压(95.88±15.84)mmHg；57例存在低血钾，低血钾病程0.25(0.04-2.00)年;实验室检查为空腹血糖 (5.57±1.14)mmol/L,尿素氮 (4.78±2.01)μmmol/L，肌酐 (75 .27±21.01)μmol/L，尿酸 (275.73±95.88)μmol/L，甘油三酯 (1.31±0.74)mmol/L，总胆固醇 (4.12±0.70)mmol/L，高密度胆固醇 (1.17±0.25)mmol/L、低密度胆固醇 (2.39±0.48)mmol/L、血钾 (2.93±0.60)mmol/L、血钠 (144.38±3.66)mmol/L、血钙 (2.37±0.18)mmol/L、基础血浆肾素活性(PRA)0.16(0.06～0.39)ng/(mL·h)、基础血浆醛固酮(PAC) (24.78±8.06)ng/dL、基础醛固酮/ 肾素比值 (ARR,PAC/PRA)93.07(43.22～185.47)；心脏超声及相关靶器官损害指标检查结果为室间隔舒张末期厚度(IVSTD) (1.13±0.21)cm、左心室舒张末期内径(LVDD) (4.83±1.19)cm、左心室收缩末期内径(LVDS) (3.53±0.43)cm、左心室后壁厚度(LVPWTD)(1.08±0.17)cm、左心房内径(LAD) (3.97±0.47)cm、主动脉内径(AOD)(3.27±0.51)cm、左心室射血分数(EF) 61.07% ±7.32%；存在脑卒中9例，存在颈动脉病变(颈动脉硬化及颈动脉斑块)12例，24小时尿蛋白0.17(0.11～0.29)g。

UAH组中男16例、女7例，年龄(50.13±12.83)岁，BMI (23.59±3.31)kg/m2；10例存在高血压家族史，高血压病程5(2～9)年，难治性高血压4例，收缩压(158.22±29.6)mmHg，舒张压(95.67±17.2)mmHg；16例存在低血钾，低血钾病程0.33(0.04～2.21)年;实验室检查为空腹血糖 (5.46±0.81)mmol/L,尿素氮 (4.83±1.27)μmmol/L，肌酐 (78.28±23.48)μmol/L，尿酸 (284.03±71.00)μmol/L，甘油三酯 (1.27±0.64)mmol/L，总胆固醇 (4.18±0.74)mmol/L，高密度胆固醇 (1.15±0.32)mmol/L、低密度胆固醇 (2.42±0.62)mmol/L、血钾 (3.27±0.63)mmol/L、血钠 (144.10±3.56)mmol/L、血钙 (2.36±0.16)mmol/L、基础PRA0.36(0.18～1.08)ng/(mL·h)、基础PAC (26.85±11.81)ng/dL；心脏超声及相关靶器官损害指标检查结果为IVSTD (1.17±0.17)cm、LVDD (5.75±0.57)cm、LVDS (3.56±0.48)cm、LVPWTD(1.14±0.19)cm、LAD (4.05±0.45)cm、AOD(3.39±0.37)cm、EF 61.79%±6.27%。存在脑卒中3例，存在颈动脉病变5例，24小时尿蛋白0.18(0.12～0.38)g。两组在性别、血钾、ARR、PRA间差异具有统计学意义。

两组均行腹腔镜下单侧肾上腺或腺瘤切除术。术后对两组进行随访复查，中位随访时间18个月。

采用SPSS 17.0统计软件进行处理。所有计量资料呈正态分布以 表示，两组均数间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)[M(Q25～Q75)]表示，两组均数间比较采用非参数检验；计数资料以比例或%表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

根据术后高血压改善评判标准[13]，APA组、UAH组术后治愈率分别为55%(33/60)、50%(10/20)，二者比较，P>0.05。

术后APA组收缩压(125.00±18.26)mmHg、舒张压(80.00±17.46)mmHg、血钾 (4.24±0.45)mmol/L、血钠 (140.74 ± 2.75)mmol/L、血钙 (2.34±0.14)mmol/L、基础PRA为2.00(0.74～3.31)ng/(mL·h)、基础PAC (10.78±5.22)ng/dL、基础 ARR为5.18(3.32-15.23)。与术前比较，收缩压、舒张压、血钠下降，PRA、PAC、ARR升高(P均<0.05)。 UAH组收缩压(130.91±12.29)mmHg、舒张压(84.74±8.47)mmHg、血钾 (4.15±0.53)mmol/L、血钠 (139.76 ± 2.42)mmol/L、血钙 (2.34±0.11)mmol/L、基础PRA为2.85(1.24～5.22)ng/(mL·h)、基础PAC (12.01±83.11)ng/dL、基础 ARR为6.79 (3.52～16.14)。与术前比较，收缩压、舒张压、血钠下降，PRA、PAC、ARR升高(P均<0.05)。

2 讨论

PA的典型临床表现为高血压、多伴低血钾，低肾素活性、高醛固酮等。而高醛固酮血症不仅可以影响水盐代谢平衡，导致高血压及低钾血症，还参与血管内皮功能紊乱、胶原沉积、心肌纤维化及重构等[14]。与原发性高血压患者相比，PA患者心血管事件发生率及病死率均升高[5]。

单侧肾上腺切除或腺瘤切除术是目前治疗单侧性PA的首选方式。治疗的目的不仅包含纠正高血压、低钾血症，还应包含纠正异常醛固酮分泌导致的心脑血管及肾脏损害等。故我们认为对于PA手术治疗效果的评估应包含血压改善情况、低钾血症及高醛固酮血症是否得以纠正。因此，本研究结合高血压能否改善、低血钾能否纠正及高醛固酮血症能否纠正来综合评估PA手术预后。

国外研究[15]显示，APA组患者生化指标异常及相关临床表现较UAH组患者更加明显且更加典型。本研究结果显示，APA组低血钾患者比例及基础ARR均高于UAH组，而血钾及基础PRA均低于UAH组，与以往研究结果一致。本研究，我们同样发现APA组女性偏多，而UAH组男性偏多，差异具有统计学意义。既往研究[16]发现，女性PA患者相比男性PA患者，术后治愈率更高。提示性别可能影响PA手术预后，但在本研究中，两组术后治愈率之间并无显著性差异。可能与本研究中入组病患例数较少相关，有待于进一步增加样本量并予明确。

醛固酮受体主要存在于心脏、肾脏及血管平滑肌，可与异常过度分泌的醛固酮结合，导致相应靶器官的损害。本研究结果显示APA组与UAH组在心肝肾等相关靶器官损害发生率之间无显著差异，与王楠等[17]的研究成果一致，提示PA患者的心脑肾等靶器官损害可能与原醛病理类型并无相关性，进一步分析原因可能为高醛固酮水平可能才是PA导致相关靶器官损害的中心环节。

APA组及UAH组患者术后血压、血钠、血钾及高醛固酮血症均得到明显改善，两组患者均有明显获益。这与前期研究[18]结果基本一致。本研究中，APA组术后治愈率为55%，UAH组术后治愈率为50%，两组术后治愈率之间无显著性差异，提示APA、UAH患者进行手术治疗的预后均较好。

本研究尚存在以下不足： 并非所有PA患者均接受AVS用于最终的分型诊断； 只有部分患者有完整的术前头颅CT及颈动脉彩超资料，可能影响APA组及UAH组相关靶器官损害的比较； 术后随访缺乏完整的相关靶器官损害资料，无法评估APA组及UAH组术后相关靶器官损害恢复情况。④纳入研究病患例数相对较少，需进一步增加样本量。⑤对术后病理未能使用CYP11B2等特异性抗体予以进一步验证。

综上所述，与UAH比较，APA患者更易出现低血钾及低肾素。APA好发于女性，UAH好发于男性。手术治疗仍是包括APA及UAH在内的单侧性PA最佳选择。