微型化经皮肾镜取石术发展历程及临床应用的研究进展

曹志刚，李卫平(兰州军区兰州总医院，兰州730050)

20世纪80年代，体外冲击波碎石成为上尿路结石的首选治疗方式。与开放手术相比，体外冲击波碎石并发症发生率低，但其碎石成功率也低，尤其对于肾下级结石，治疗成功率非常低。另外，体外冲击波碎石需重复治疗，结石完全排出需3个月左右，治疗周期长[1]。经皮肾镜碎石术(PCNL)可替代体外冲击波碎石来处理上尿路结石，其主要优势在于结石清除率高，最高可达90%；缺点是并发症发生率高，常见并发症有严重出血、肾功能损伤等[2,3]。理想的结石治疗方法应同时具备低并发症发生率与高结石清除率。PCNL严重并发症的发生与仪器设备的直径有关，因此缩小PCNL中肾镜、操作鞘等仪器的截面直径可能有效。Jackman等[4,5]在儿童结石治疗中首次使用了微型化肾镜，治疗效果满意，并发症发生率低。目前，PCNL被多次改进，使其更加微型化，在临床广泛应用。本文对当前泌尿外科手术中所使用的多种微型化PCNL进行综述。

1 微型化PCNL的发展历程

1.1 Mini-PCNL 自Jackman将微型化PCNL应用于儿童上尿路结石治疗后，Mini-PCNL开始发展。Mini-PCNL主要由12Fr的肾镜、15Fr/18Fr的Amplatz鞘组成。采用“一步扩张法”扩张经皮肾穿刺通道，即在超声引导下进行肾穿刺，成功穿刺入肾盏系统后插入导丝，通过特殊设计的不锈钢扩张器沿着导丝插入扩张，Amplatz鞘沿扩张器进入，可在几分钟内完成肾脏通道的建立[6,7]。

Mini-PCNL中使用钬激光碎石。因钬激光碎石效果好，可将结石粉末化，并通过Mini-PCNL中的特殊排石方式来排出碎石。操作鞘的长度和直径的特殊比例导致操作鞘内部和肾镜之间存在一特定的空间，灌流液灌流之后在此空间内形成返流，从而使得结石碎片随灌流液沿操作鞘离开肾盏系统，从而自动排出结石碎石[8]。因此Mini-PCNL中不推荐也不需要使用主动排石工具(钳子、篮子)。Mini-PCNL省去了传统PCNL中的主动取石时间，继而其可操作时间相对变长。

Mini-PCNL迄今为止用了将近17年，其总体无结石率为92.9%，与传统PCNL无结石率相当，但输血率仅1.4%，低于传统PCNL。此外，并发症发生率也相当低。迄今未发现像肠道损伤等重大并发症[9]。因此，Mini-PCNL受到临床医师的青睐。但明确Mini-PCNL的手术指征非常重要。最初，Mini-PCNL仅用于直径1～2 cm的上尿路结石；但随着经验的积累，Mini-PCNL已被应用于直径超过1 cm的上尿路结石、部分或完全鹿角形结石[10]。

Mini-PCNL是治疗成人上尿路较大结石的理想方法之一，其治疗结果与传统PCNL相似，且并发症发生率低。采用Mini-PCNL的先决条件是医生要有足够的经皮肾穿刺和钬激光碎石经验[11]。

1.2 微创PCNL(MIP) 2008年，Nagele等[12]对Mini-PCNL进行了改进后称为MIP。MIP具有以下特征：采用一步扩张；肾盏系统灌注压低；真空吸引器取石；采用组织封闭剂关闭经皮穿刺通道[13,14]。MIP工作鞘分为XS、S、M、L等四种型号。其中XS、S型号分别使用8.5/9.5Fr鞘、11/12Fr鞘，但都配合使用7.5Fr肾镜；L、M型号分别使用15/16Fr鞘、23/24Fr鞘，但都配合使用12Fr肾镜。在Nagele等[12]的研究中，57例患者无结石率为92.9%，重复干预治疗率小于8%。MIP技术能够促进PCNL无管化，同时又能保证患者的净石率，减少并发症等。

1.3 Micro-PCNL 2011年，Bader等[15]报道了更加小型化的Mini-PCNL即Micro-PCNL或Microperc。其设备使用"可视穿刺针"进行穿刺，在4.85F穿刺套管内插入直径0.9 mm的微光源，随后在内窥镜下直视评估是否经皮穿刺成功。对于较大负荷的结石，也可使用外径8Fr的鞘。该设备同时采用泵来进行灌流，使用钬激光进行碎石。但由于设备套管的直径小，不能取出碎片，在结石粉末化后，须通过输尿管排出碎片。另外，灌流通过泵实现，但灌流水不能通过穿刺管道离开肾盏系统，会导致肾盏系统压力增加[16]。与传统PCNL操作中肾盂内的20.1 mmHg压力相比，在Micro-PCNL操作中肾盂内压力可达30.3 mmHg[17]。目前对于Micro-PCNL的临床应用意义尚无法确定。有研究认为，如结石直径不超过10 mm，可在儿童或成人中使用Micro-PCNL[18]。

1.4 超细PCNL(UMP) UMP是Mini-PCNL更进一步小型化的型号。UMP由Desai开发，主要包括11Fr或13Fr外鞘、6Fr内鞘和3.5Fr肾镜。UMP在超声引导下进行穿刺后，采用一步扩张法进行经皮肾穿刺，通道建立类似于Mini-PCNL，并采用结石粉末化来碎石[19]，通过灌流返流将碎石冲洗出肾盏系统。由于操作鞘直径有限，要求结石碎片必须非常小[20]。有研究显示，UMP的手术时间约为1 h，无结石率为88.9%，总并发症发生率为1.3%，不需要输血[21]。适合结石直径<2 cm的患者[22]。但目前尚无研究对UMP与Mini-PCNL并发症发生率进行比较。另外也尚无研究对UMP与传统PCNL进行比较，因此UMP对结石手术的意义尚无定论。

1.5 超微PCNL(SMP) SMP是Mini-PCNL新发展的类型之一，已被我国引进使用[23]。该设备包括7Fr肾镜和10或12Fr带吸引功能的peel-away鞘组成。SMP在超声或透视引导下进行穿刺，插入安全导丝后，采用一步扩张法进行扩张，用钬激光或气压弹道进行碎石，并且通过负压吸引器将碎裂的结石吸出[24,25]。SMP具有两套灌流通道，在主要灌流通道放入光纤等导致视野模糊后可采用20 mL吸引器，通过辅助通道进行人工灌流，从而恢复视野清晰。另外吸引鞘也能够在持续负压吸引后吸出肾盂内的灌注液，从而使肾内压力降低，减少术后脓毒血症的风险。有研究报道，在342例结石直径平均2.3 cm的患者中，SMP无结石率高达90%，均无需输血，且大部分患者术后实现无管化[23]。SMP的治疗净效益令人满意，因此其具有良好的应用前景。

2 微型化PCNL在特殊解剖部位结石中的应用

微型化PCNL在特殊解剖部位结石中的应用也有优势，如肾盏憩室结石、小儿上尿路结石等。治疗肾盏憩室结石可使用逆行肾内手术治疗(RIRS)。但从现有文献中可知微型化的PCNL在憩室结石中无结石率最高，且能顺行进行憩室颈切开处理。微型化的PCNL进入憩室更容易且不依赖于憩室本身的位置，因此治疗憩室结石效果更佳。RIRS在憩室结石中的效果差，因为肾盏憩室结石用输尿管软镜常受制于肾盏系统的形态而有可能到达不了肾盏[26]。在治疗小儿上尿路结石方面，微型的PCNL也有其独到的优势。由于小儿肾脏的大小有限，无法选用传统结石治疗设备或传统PCNL，而微型化的PCNL却不受肾脏大小的影响，能够顺利完成手术。甚至对于年龄很小的患者，可经皮入路完成手术[27,28]。另外，由于微型的PCNL设备直径小，可适用于较小的肾盏系统，避免和及时发现任何肾盏壁的偶发变异，从而可以有效避免与此有关的手术风险[29,30]。综上所述，与传统PCNL相比，微型化PCNL的仪器直径、碎石装备及技术、结石取出方法明显不同。可见微型化的PCNL不仅是传统PCNL的小型化，而是一种完全不同的经皮肾碎石治疗方法。微型化PCNL的主要目的就是减少传统PCNL中的并发症，同时保持较高的结石清除率。目前微型化PCNL的适应证尚未明确，有关微型化PCNL的文献也有限。希望将来有更多关于微型化PCNL的研究，以推进其在泌尿外科结石领域的应用。

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