剖宫产切口妊娠患者清宫前血β-hCG、CSM厚度、RI与术中出血量的关系

时培景(济南市第三人民医院，济南250132)

剖宫产切口妊娠(CSP)指受精卵着床于既往剖宫产术后子宫瘢痕处，可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血，甚至死亡，是剖宫产术后远期严重的并发症之一。国外文献报道，CSP的发生率为1∶2 216～1∶1 800，占剖宫产妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1,2]。随着二胎政策的开放，近年其发病率直线上升。目前CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合检查。但对于CSP的治疗国内外均无统一标准及较好的循证医学证据。超声测量剖宫产瘢痕肌层(CSM)厚度、妊娠组织与子宫瘢痕肌壁间血流阻力指数(RI)、子宫前壁瘢痕处妊娠囊的生长方向及血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)值是指导临床治疗的常用指标。本研究旨在探讨剖宫产切口妊娠患者清宫前血β-hCG、CSM厚度、RI与术中出血量的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2013年1月～2017年2月收治的CSP患者31例，均经阴道或腹部超声检查确诊，年龄23～40(27.34±5.53)岁，孕次2～4次，剖宫产1次20例、2次11例；末次剖宫产距妊娠时间6个月～12年；停经35～58 d；均为内生型CSP[3]；均符合CSP诊断标准[4]：无宫腔妊娠、无宫颈管妊娠依据；子宫下段前壁见孕囊生长；孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷。

1.2 治疗方法 31例患者均给予清宫前预处理[5,6]：甲氨蝶呤(MTX)0.4 mg/kg肌注1次/d，米非司酮25 mg口服2次/d，共治疗5 d。停药后2 d于B超监视下行清宫术。出血较多者给予球囊压迫止血，2例经球囊压迫止血无效行开腹子宫瘢痕妊娠病灶清除术。

1.3 CSM厚度测量 术前经腹部与阴道超声观察孕囊着床情况及与子宫切口的位置关系，测量孕囊或病灶与子宫浆膜层的距离，记录CSM值。

1.4 妊娠组织与子宫瘢痕肌壁间RI值检测 术前用彩色多普勒超声观察孕囊周围肌层或病灶内血流情况，并获取其彩色多普勒频谱，记录RI值。

1.5 血β-hCG检测 术前抽取患者空腹静脉血，用Access2仪器采用化学发光法检测血β-hCG。

1.6 出血量测量 清宫结束后量杯测量引流瓶内血液量；嘱患者保留清宫后2 h内卫生巾，测量重量并换算成血液量。两者相加为出血量。

1.7 统计学方法 采用GraphPad Prism统计软件。计量资料为非正态分布，用中位数表示；采用Spearman秩相关分析两变量间的相关关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

31例患者CSM厚度、妊娠组织与子宫瘢痕肌壁间的RI值、血β-hCG值及出血量中位数分别为0.32 mm、0.40、9 256 mIU/mL、50 mL。Spearman等级相关分析结果显示，出血量与CSM厚度、妊娠组织与子宫瘢痕肌壁间的RI值呈负相关(rs分别为-0.700、-0.430，P均<0.05)，与血β-hCG无相关关系(rs=-0.013，P>0.05)。

3 论讨

我国近年剖宫产率居高不下，据统计，2011年我国剖宫产率高达54.5%[7]；且随着二胎政策的逐步开放，近年CSP病例明显增多。目前对于CSP诊治原则为早诊断、早终止、早清除[8]。但即使早期处理，CSP造成清宫术术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂，甚至子宫切除等的风险仍较普通宫内流产风险大，严重威胁妇女的生殖健康。因此无选择性的盲目清宫，可能发生难以控制的大量子宫出血或破裂，有切除子宫的风险，不可轻易实施[9,10]。目前国内外报道较多的治疗方案是MTX局部和(或)全身注射或配合米非司酮或子宫动脉栓塞术(UAE)预处理后清宫，以减少术中出血量[11～13]，但并未给出具体施行清宫术的依据。

本研究发现，CSM厚度与清宫术出血量呈负相关，与周应芳等[14,15]的研究结果一致。随着CSM厚度变薄，清宫术出血量增加，球囊压迫止血有一定效果，UAE止血效果更确定，少数患者需开腹手术处理瘢痕妊娠部位。但也有研究认为，CSP出血量与CSM厚度无明显相关性[16]，可能与病例选择有关，当CSM较厚时与出血量相关性不明显，而随着CSM越薄相关性越明显。目前对CSP治疗方案的选择缺乏明确依据，主要依靠医生经验。妊娠组织与子宫瘢痕肌壁间的RI值与清宫术出血呈负相关。这一发现与梁致怡等[17,18]的研究结论一致。但也有研究显示CSP出血量与RI无明显相关性[16]。原因可能为其他研究中RI≤0.5的患者选择行MTX子宫动脉介入栓塞+清宫术治疗的比例高于采取其他方式治疗的患者。血β-hCG值与清宫术出血量无相关性。由于CSP被定义为异位妊娠，因此临床对CSP的处理易受输卵管妊娠处理的影响，如参考血β-hCG值。而事实上CSP是特殊部位的宫内妊娠，CSP与普通宫内妊娠最大的不同就在于其着床部位肌层薄弱，因此CSM厚度在CSP清宫术中的参考意义超过血β-hCG值。UAE后在超声引导下行清宫术是目前首选的保全子宫行之有效的止血方法[19,20]。这一方法给出的建议是在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的手术操作[21]，从侧面提出改变RI对出血量的影响，而对血β-hCG值并未提出要求。当然无论采取哪种治疗方法，都有可能因妊娠组织清除不彻底或有残存的滋养细胞继续生长，引起血β-hCG持续不降或升高。因此术后定期监测血β-hCG的变化对判断手术治疗效果和及早给予相应治疗有重要意义[22]。

综上所述，CSP患者B超监视下清宫术是一种安全、可行的治疗方案[23～25]。此方案的选择不应依据血β-hCG值，而应参考CSM厚度和妊娠组织与子宫瘢痕肌壁间的RI值；但血β-hCG在治疗后的随访非常重要[19]。本研究是回顾性小样本研究，尚需进行大样本、多中心、前瞻性的随机对照试验，以便更全面客观地对研究结果进行评价。

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