基于古今医案云平台的中医药治疗尿路感染用药规律研究＊

王伟斌，李敬华，王映辉，李宗友，田 野，王俊文，于 琦

（中国中医科学院中医药信息研究所 北京 100007）

尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI），简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹疼痛、发热、寒战、头痛、全身酸痛等症状，多由细菌引起[1]。属临床常见病、多发病，现代医学治疗此病多以应用抗生素为主。抗生素能够消除致病菌，缓解尿路感染临床症状，但对于反复发作的尿路感染，单纯使用抗生素疗效不佳，且随着广谱抗生素的大量使用，病原菌耐药性不断增强[2]，使得此病的临床疗效有所下降。中医药对于尿路感染的治疗有独特的认识和较好的临床疗效，历代医家总结了大量的临床验案，但散在的医案方药无法较好的反映中医药治疗本病的组方用药规律。古今医案云平台[3]收集整理了30余万条古今名医医案，其中不乏尿路感染相关医案，故本研究运用古今医案云平台检索尿路感染相关验案，并利用平台集成的数据分析挖掘功能对中医药治疗尿路感染的用药规律进行分析，以期为临床治疗尿路感染提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 数据来源

古今医案云平台V1.4.1中整理的来自《国家级名医秘验方》、《国医大师验案良方》、《赵炳南临床经验集》、《赵绍琴临证验案精选》等书籍、公开发表的期刊文献、国家级名中医工作室的1949年1月1日-2016年12月1日的有效现代中医医案。

1.2 纳入标准

西医疾病诊断明确为“尿路感染”、“肾盂肾炎”、“膀胱炎”、“无症状菌尿”，现病史或辅助检查涉及感染，或治法涉及“抗感染”。现病史、症状、西医诊断、中药字段完整的医案。

1.3 排除标准

西医诊断（伴随有其他并发疾病）；未使用中药治疗；中药处方组成不完整（有方无药、缺少药味，药物组成不明确）。

根据上述纳入排除标准，检索筛选出明确诊断为尿路感染的有效医案，对医案逐条核对并整理，建立中医药治疗尿路感染的医案数据库。

1.4 中药数据规范

选择古今医案云平台V1.4.1中医案统计分析模块，参考标准：《中华人民共和国药典》2015、《中华本草》（上海科学技术出版社，1999年）、《中药大辞典》（上海科学技术出版社，2006）、《中药学》（高学敏主编，中国中医药出版社，2002），利用医案标准化功能将上述医案数据库中的中药数据进行标准化处理。如：生地-生地黄、熟地-熟地黄、扁蓄-萹蓄、山栀-山栀子等。

1.5 分析软件

古今医案云平台由中国中医科学院中医药信息研究所研制，平台以30余万条古今医案为数据基础，在基础统计分析的基础上集成了社团分析、复杂网络分析等高级数据分析方法，依照国家标准、行业标准进行中医药数据标准化处理。该平台主要用于解决名中医经验学习、传承与挖掘工作中的数据采集、管理、分析、利用等问题[4,5]。是集数据与方法为一体的综合性医案知识服务平台，目前平台已升级至V1.4.1版本。

1.6 分析挖掘

利用古今医案云平台分析挖掘模块，对中医药治疗尿路感染的医案中的中药数据进行频次统计、中药属性分析、聚类分析（聚类方法选择Ward法，距离类型选择Euclidean距离）、复杂网络分析[6]（layer num：3，Degree coefficient：1.78）等，实现了对中医药治疗尿路感染组方用药规律的研究。

2 结果

根据上述方法，筛选出明确诊断为尿路感染的有效医案501诊次，共501张处方，涉及药物255味，总用药频次5164次。

2.1 中药频次统计

对501诊次尿路感染中医医案中的中药数据进行频次统计，得到使用频次较高的药物从高到低的频次排列结果，其中以甘草使用频次最高为145次，使用频率（频次÷总处方数）为28.88%。其中频次≥35的前40味中药数据（表1）。

表1 501诊次中医药治疗尿路感染医案用药频次表（前40味）

2.2 中药属性统计

2.2.1 中药四气统计

图1 501诊次中医药治疗尿路感染医案用药四气雷达图

图2 501诊次中医药治疗尿路感染医案用药五味雷达图

图3 501诊次中医药治疗尿路感染医案用药归经雷达图

对501诊次中医药治疗尿路感染医案的中药四气统计分析发现，中医药治疗尿路感染所用药物以寒性药物最多，使用频次为1461次。中药四气统计频次雷达图（图1），图中数字表示相应性味药物使用频次。

2.2.2 中药五味统计

对501诊次中医药治疗尿路感染医案的中药五味统计分析发现，中医药治疗尿路感染所用药物以甘味药物最多，使用频次为2366次。中药五味统计频次雷达图（图2），图中数字表示相应性味药物使用频次。

2.2.3 中药归经统计

对501诊次中医药治疗尿路感染医案的中药归经统计分析发现，中医药治疗尿路感染所用药物以归肺经药物最多，使用频次为1812次，其次为归肝经的药物较多，使用频次为1566次。中药归经统计频次雷达图（图3），图中数字表示相应归经药物使用频次。

2.3 中药聚类分析

对501诊次中医药治疗尿路感染的医案中频次≥35的前40味中药进行聚类分析，聚类分析结果（图4）。

以距离≥20为界，可将上述中药分为3组，具体分组情况如下：

第1组：瞿麦、萹蓄、山栀子、小蓟、石苇、车前子、滑石、木通、金银花、连翘、淡竹叶、车前草、白茅根、蒲公英、甘草；

第2组：茯苓、泽泻、山药、牡丹皮、知母、黄柏、生地黄；

第3组仍可以距离＞15分为：①柴胡、黄芩、黄芪、当归；②太子参、麦冬、桂枝、猪苓、白术、土茯苓、赤芍、白花蛇舌草、大黄、通草、熟地黄、怀牛膝、党参、丹参。

2.4 复杂网络分析

利用古今医案云平台医案数据分析挖掘模块的多维分析功能，复杂网络分析，得到501诊次中医药治疗尿路感染的中医医案核心方药组成为：甘草、茯苓、黄柏、车前子、瞿麦、泽泻、生地黄、萹蓄、滑石、木通、柴胡、黄芪、牡丹皮、山栀子、山药、黄芩、知母、白术。复杂网络图（图5），节点度分析表（表2）。以甘草为例，其中度和权重表示甘草和其他8味中药有346次连接。

3 讨论

尿路感染根据感染的部位可以分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染又可以分为急性和慢性。根据其临床表现可归属为中医“淋证”、“腰痛”及“劳淋”的范畴[7]。主要病机为肾虚、湿热下注，肾虚为本，湿热为标。针对此病临床治疗多以清热解毒、利湿通淋、扶正祛邪为主要治疗法则。

图4 501诊次中医药治疗尿路感染医案中药聚类分析图

本研究通过对501诊次中医药治疗尿路感染的中医医案中药数据进行频次统计，发现临床治疗此病常用高频药物中，茯苓、瞿麦、车前子、萹蓄、泽泻、滑石、木通、淡竹叶、石苇利尿通淋，甘草、生地黄、柴胡、金银花、山栀子、蒲公英、白茅根滋阴、清热、解毒、凉血，黄柏、黄芩清热燥湿，黄芪、当归补益气血。

图5 501诊次中医药治疗尿路感染医案核心处方

表2 501诊次中医药治疗尿路感染医案核心处方节点度分析表

另外甘草补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药；甘草梢清热解毒、止茎中痛，是治疗淋证的主要药物之一。实际临床中，多数机构对甘草和甘草梢未作区分，医生使用甘草梢一般写作甘草，一者取其与甘草稍相近之功效，二者其有调和诸药之功，故在中药频次统计中，甘草的使用频率最高。但频次统计仅为用药规律发现的一个侧面，还需结合临床具体实际分析药物在处方中的地位。就甘草来说，除了作为使药调和诸药外，亦是酸甘化阴的主药，如有研究者利用芍药甘草汤加减治疗尿路感染取得良好的疗效[8]。

通过中药的属性分析可以发现，中医药治疗尿路感染用药以寒性药物最多，其次为平性和微寒（凉）性中药，尿路感染的发病多为湿热侵袭，导致脏腑功能失调，如《诸病源候论》中有云：“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也，膀胱热则水下涩。”又有“宿病淋，今得热而发”之说。《丹溪心法·淋》则有“淋有五，皆属于热”的论述。平性药物多能利水，且现代药理研究发现平性药物具有抗菌、消炎作用[9]。故医家在治疗时选用寒凉及平性药物以清泄其火热。对中药的五味进行统计分析可以发现，中医药治疗尿路感染常用甘味和苦味药物，苦味药物能泻、能燥、能坚，泻其火，燥其湿，坚其阴。甘味药物能补、能和、能缓，补其虚，和诸药，缓急止痛，甘苦并用相辅相成，能够清泻下焦湿热，补益热邪所灼之阴，有效缓解病症。有医家认为尿路感染，湿热二邪贯穿病程之始终，治疗上提倡“清利可贯穿始终”[10]。从中药的归经分析结果可见，中医药治疗尿路感染使用药物归肺经者最多，其次为归肝经药物，五脏六腑基本均有涉及。肺肾为母子之脏，肺为水之上源，肾主气化，上源不利，则下焦气化失司，且尿路感染部分患者会出现头痛、发热、寒战、全身酸痛等肺卫表症；尿路感染的临床表现与肝经密切相关，湿热侵袭，肝失疏泄，影响气机，导致气滞湿阻，再者疾病本身对患者的情志影响也比较明显，清·尤在泾在《金匮翼·诸淋》中更有“开郁行气，破血滋阴”治淋原则。此外，华佗《中藏经》中提到淋证是全身性的疾病，五脏不通、六腑不和、三焦痞涩、营卫耗失等均可导致淋证。故治疗上以归肺经和肝经的药物使用较多，五脏六腑相关药物基本均有涉及。

通过对中医药治疗尿路感染的医案中药数据进行聚类分析可以看出，第1组：瞿麦、萹蓄、山栀子、车前子、滑石、木通、车前草、甘草为八正散的主要组成；瞿麦、萹蓄、滑石、木通、车前草、车前子、石苇利尿通淋，小肠主液功能失调明显者多选用车前子利小便实大便，金银花、连翘、蒲公英清热解毒，淡竹叶清热利尿，小蓟、白茅根清热凉血，上述药物共奏清热、泻火、解毒、凉血、利水通淋之功。以消除尿路感染的湿热下注导致的尿频、尿急、尿痛、小便灼热等相关临床表现。第2组药物茯苓、泽泻、山药、牡丹皮、知母、黄柏、生地黄为知柏地黄丸的主要组成。茯苓、泽泻利水渗湿，黄柏清热燥湿泻火，长于清下焦湿热，牡丹皮、知母、生地黄、山药清热凉血、泻火滋阴、补肾。攻补兼施，紧扣此病湿热下注、兼有肾虚的病机，主要是针对具有尿路刺激征兼腰痛，腰膝酸软等症状的患者。第3组柴胡、黄芪、当归疏肝理气、清热解毒、养血益气，黄芩清热泻火燥湿。桂枝、猪苓、土茯苓、白花蛇舌草、通草清热利水，太子参、麦冬、白术、熟地黄、党参补气养阴，赤芍、大黄、怀牛膝、丹参清热活血，以玉女煎、五苓散为基础加减，治疗心经火热下移导致的淋证。

通过复杂网络分析发现，中医药治疗尿路感染核心处方为八正散和知柏地黄丸为基础加减而成，主要功效是清热泻火、滋阴、利水通淋。八正散源于《太平惠民和剂局方》，用于治疗湿热下注引起的淋证，现代医家用其治疗膀胱炎、非淋菌性尿道炎、泌尿道感染、慢性肾炎、术后尿道激惹证等取得了较好的疗效[11]；知柏地黄丸由六味地黄丸加知母、黄柏而成，六味地黄丸功能滋补肾阴，知母清上焦之热、黄柏泻中下焦火，在滋肾阴基础上清热、泻火、燥湿，现代医家用其治疗尿路感染取得了较好的临床疗效[12,13]。

本研究基于现代信息技术对501诊次中医药治疗尿路感染现代医案的中药数据统计分析，发现中医药治疗尿路感染多用清热、燥湿、利尿通淋之药，多为寒性、平性、甘味、苦味、归肺经、肝经的药物；清利下焦湿热、凉血的同时不忘滋阴补肾、疏肝解郁，虚实兼顾，标本同治。这一发现可为临床治疗此病提供相关借鉴。本研究亦存在不足，如未能对临床医案中药数据标注君、臣、佐、使，不能辨证的反应药物在处方中的地位，临床实践中尚需四诊合参，辨证论治，方能实现处方精当，药到病除。