江浙沪名老中医临证运用膏方经验解构研究＊

朱 垚，陆 明，朱敏为，袁 睿，赵海燕，夏 娟，张业清，苏克雷＊＊

（1.南京中医药大学国医大师周仲瑛工作室 江苏南京 210029；2.南京医中下天科技有限责任公司中医药数据挖掘中心 江苏南京 210029；3.南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏南京 210028）

膏方是中医传统秋冬补养的主要剂型之一，在我国有着较长的运用历史。冬季膏方滋补肇始於（于）江浙、沪上，其地名医辈出，善用膏方调理济人。膏方多为复法大方制剂，配伍组合须较高技巧。通过研究江浙沪中医名家膏方医案，深度解构研究其临床运用膏方的宜忌与组方原理，对当代中医更好的传承与发展滋补膏方，提高人民健康水平有一定指导意义。

1 资料与方法

1.1 医案资料来源

以“膏方”为核心检索词，检索时间段设置为2016年12月30日以前中国知网公开发表的江浙沪名老中医（包括：国医大师、国家级名老中医、各省级名中医/中西医专家）膏方医案类论文，采用Medcase V3.2数据记录挖掘系统对膏方医案建库采集，对数据结果进行计量性趋势数据解构研究。膏方医案数据结构为12个字段，依次为：编号、姓名、年龄、症状、舌苔、脉象、理化检查、病种、证型、病机、治法治则、加用方等。数据库导出后，对库中的医案信息进行症状、证候、药物等项集进行规范、清洗。

1.2 纳入排除标准

医案纳入标准：①处方中包含“膏方”主题词；②首诊信息完整。医案排除标准：①重复医案；②处方中未见核心主题词。

1.3 数据清洗方案

将数据结构化整理，参照《中医诊断学》第五版[1]、第七版教材习用的中医术语表达，将症状、舌象、脉象进行规范，药物名称与炮制方法则参照上海科学技术出版社出版的《中药学》七版教材[2]及《中华本草》[3]。具体的数据规范原则如下：①相同的患者将病种与年龄统一；②证候以四字或六字呈现时进行意群断句；③同一患者多诊医案，在未出现病机证候变化时仍默认为上诊病机证候；④临床症状以阳性体征为主，舌脉分开标注；⑤原始医案中出现以时间、节律为特点的，均视为有此症状；⑥原始医案中出现表示程度的，尚均视为有此症状；⑦不明显、不显、不著均视为无此症状；⑧药物名称使用方法中去除先煎、后下、包煎、烊化等煎制法。

1.4 数据挖掘方法

本次数据研究方法采用地区通用数据处理平台Medcase V3.2数据记录挖掘系统[4]-[8]进行数据分析处理。该系统结构模块包括两大部分，第一部分为数据录入模块，主要针对临床医案数据采取“半结构化”实时录入，是中医的临床科研一体化的便捷型代表性程式之一；第二部分为数据挖掘模块，主要是数据记录挖掘拓展系统（MRMES，Medcase Record Mining Expand System），其中包括数据清洗平台、数据分析平台、数据可视化表达平台等三部分。其中数据关联规则分析平台（ARAP，Association Rule Analysis Platform）的核心算法为FPGrowth算法。本次研究先将清洗后的二级病种专库数据库导入MRMES的上ARAP，运用强化FPGrowth算法构建加强关联规则数据挖掘模型，使用Xminer Operation Tool运算工具对研究数据进行挖掘处理和逻辑分析，对计量性趋势数据运用Medcase Chart进行解构分析与图形表达。

2 结果

2.1 研究基线分布

本次研究纳入了江浙沪89位中医名家的膏方医案，共472诊次。其中江苏28位，占总医家数的31.45%；浙江25位，占总医家数的28.1%；上海36位，占总医家数的40.45%。男性233诊次，占总诊次数的49.36%；女性总共239诊次，占总诊次数的50.64%。年龄最大患者91岁，年龄最小者3岁。

2.2 症状分布

表1 临床症状分布

2.3 舌象分布

表2 舌象分布

2.4 脉象分布

表3 脉象分布

2.5 病机分布

表4 病机分布

2.6 药物分布

表5 药物分布

3 解构讨论

从膏方医案记录的临床症状分布解析，标列频次大于20次的临床症状有30项，频数最高的是乏力、寐差，频率分别为28.75%、28.33%，频率大于10%的有14项，分别是乏力、寐差、腰酸、纳差、怕冷、头晕、大便干结、胸闷、口干、大便溏、夜寐多梦、咳嗽、神疲、腰酸腿软。数据提示：膏方适用的临床表现为乏力、寐差，其次是腰酸、纳差、怕冷、头晕、大便干结、胸闷、口干、大便溏、夜寐多梦、咳嗽、神疲、腰酸腿软。乏力多属虚证，一般由于元气不足，脏腑功能减退。寐差多由于机体阴阳失衡，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍导致。可由于营血不足、阴虚火旺、痰热内扰等导致。

从膏方医案记录的舌象分布解析，标列频次大于5次的舌苔有18项，频次较高的是苔薄、苔白、质红，频次分别为305次、141次、140次，频率分别为64.48%、29.81%、29.60%。苔薄频次最高，明显高于其他舌象。数据提示：薄苔是正常舌苔表现之一，或主邪气清浅，厚苔多由于湿浊、痰浊、食浊等导致，膏方多用于病情清浅、邪气不著的病症，若苔厚则不适用。白苔亦可为正常舌苔，又可主表证、寒证、湿证等。舌质红亦多见于正常人，气血津液状态尚可。

从膏方医案记录的脉象分布解析，本次研究共产生22种脉象，细脉频次最高为311次，频率为65.75%，其次是弦脉，频次为161次，频率为34.04%，细脉与弦脉频次明显高于其他脉象。数据提示：本次研究中使用膏方的患者以细脉、弦脉为主，细脉多见于气血两虚、湿邪为病；弦脉多主肝胆病、痛病、痰饮等，也可见于老年健康患者。

从膏方医案记录的病机分布解析，标列频次大于5次的病机共有24项，频次大于9次的共8项，依次为肝肾亏虚、脾肾两虚、气阴两虚、气血不足、脾虚失运、肝郁脾虚、肺卫不固、肾阴亏虚。频率依次为7.19%、4.02%、3.59%、2.96%、2.54%、2.54%、2.33%、2.11%。数据提示：膏方适用病机多为虚证，以肝肾亏虚、脾肾两虚、气阴气血不足为主。

从膏方医案记录的药物分布解析，标列频次大于137次的药物共有32种，前二十位高频药物依次为：黄芪、阿胶、白术、冰糖、茯苓、当归、白芍、甘草、熟地、山药、山萸肉、陈皮、枸杞子、龟板胶、杜仲、党参、丹参、生晒参、生地、半夏，频率分别为：76.69%、76.27%、72.46%、72.25%、63.98%、61.65%、60.81%、60.59%、55.93%、53.60%、51.48%、50.00%、49.58%、48.52%、47.88%、47.25%、45.76%、45.13%、45.13%、43.64%。将表中涉及的32味中药参照《中药学》二版教材进行分类，共涉及9类，分别为：补益药、活血化瘀药、利水渗湿药、收涩药、理气药、清热药、化痰止咳平喘药、祛风湿药、安神药，其中21味药物属于补益类，补气药占7味、总占频次1859次，补血药占5味，总占频次1376次，补阴药占5味，总占频次993次，补阳药占4味，总占频次697次。数据提示：高频药物中，主要以补益药为主，尤其以补气药、补血药为多，方剂四君子汤、四物汤、左归丸的组成药物所占频次较大，祛邪药物茯苓、陈皮使用频次较高，使补而不滞。膏方制作中收膏药物有阿胶、龟板胶、鹿角胶，分别有补血、补阴、补阳的作用，其中补血的阿胶使用最多。

4 研究结论

通过基于膏方医案计量性趋势数据解构研究，江浙沪名老中医运用膏方针对临床常见虚损性疾病，临床核心适应症以乏力、寐差、腰酸、纳差等为主；相关舌脉为苔薄、白，质红、淡，脉细、弦；核心病机为肝肾亏虚、脾肾两虚；高频用药为黄芪、白术、茯苓、当归、芍药、甘草、熟地等药物，组方以四君子汤、四物汤、八珍汤、当归补血汤、六味地黄丸、生脉饮为基础方剂进行复法配伍，辅料常用阿胶、冰糖、龟板胶、鹿角胶等材料，治法多采用气血并调，阴阳并补，虚实并治等复法组合干预亚健康状态。

5 不足与展望

此次研究的研究对象群体为江浙沪名老中医，包括国医大师、国家级名老中医、各省级名中医或中西医专家，在建立数据库初始并未对名老中医的级别进行标的，故在研究中仅对江浙沪名老中医在中国知网公开发表的膏方医案类论文进行整体建库，划分常规研究结构字段进行，未针对临床核心适应症、相关舌脉、核心病机、高频用药、组方、辅料、治法等研究目标进行不同名老中医级别的分层分级研究。其次，此次研究并未将辅料药物进行分拆研究，故部分辅料药物高频出现，使整理药物组合分析未能达到脱辅料研究。今后将针对膏方医案进行按照名老中医级别进一步分层分级差异比较性研究，并将在膏方药物研究中进行脱辅料研究。同时，针对不同病种定制膏方处方时选用各类方剂组合进行精准关联研究，以期对青年医师开具膏方起到指导作用。