碘化油联合微球经导管肝动脉化疗栓塞治疗大肝癌效果观察

赵邦利，崔新江，邢辉，于志军，曹贵文

(1潍坊医学院，山东潍坊 261031；2潍坊医学院附属医院)

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，形态学上大部分为大肝癌，既往临床上主要采用外科手术联合内科化疗药物的治疗方案。随着最新修订的2017年版《原发性肝癌诊疗规范》[1]出版，经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)术已经成为大肝癌的常规治疗方案。TACE术最常用的栓塞剂为液态碘化油，但其栓塞直径小，易被血流冲刷，导致病灶部位沉积不良。近年来，随着栓塞剂的不断研发，微球作为一种新兴的颗粒状栓塞剂，在介入手术中越来越受到重视。本研究采用碘化油联合微球TACE术治疗大肝癌，疗效满意。现将结果报告如下。

1　资料方法

1.1临床资料收集潍坊医学院附属医院2013年9月～2016年7月收治的100例大肝癌患者，其中男58例、女42例，年龄38～78岁、中位年龄55岁，肝功能Child-Pugh分级A级43例、B级57例。所有患者经一种或两种影像学检查且病理证实为原发性肝细胞肝癌，临床分期为Ⅰb～Ⅲ期，肿瘤直径>5 cm，AFP>400 ng/mL，已经失去手术机会或放弃外科治疗。经肝功能Child-Pugh分级及凝血功能等综合评估，具备行TACE手术治疗指征，术前均签署知情同意书。将100例患者随机分为A、B组各50例。A组男28例、女22例，年龄(48.7±6.7)岁，肝功能Child-Pugh分级A级22例、B级28例；B组男30例、女20例，年龄(49.3±7.0)岁，肝功能Child-Pugh分级A级21例、B级29例；两组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2治疗方法A组接受单纯碘化油TACE术治疗，B组接受碘化油联合微球TACE术治疗。对两组患者先给予抗肿瘤、保肝、补液治疗，待病情稳定、肝功能及凝血功能具备手术指征后，嘱患者平卧于DSA床上，给予吸氧，心电监护及血氧饱和度监测，严密观察患者生命体征。局麻后采用改良Seldinger′s穿刺技术，经右侧股动脉穿刺插管成功后，将5 F肝管插至腹腔干及肠系膜上动脉造影，观察肿瘤的供血血管及肿瘤染色情况，并间接观察门静脉血液回流情况、门静脉内有无充盈缺损及其大小和部位，同时注意观察肿瘤有无异位供血血管。然后用3 F微导管超选择插入肿瘤靶血管，经造影明确后用栓塞剂经微导管进行栓塞。由于入组患者肿瘤直径较大，每位患者分别进行3次栓塞，每次栓塞间隔30 d(从栓塞当日起计算)。A组用液态碘化油(5～20 mL)+吡柔比星(10～20 mg)混合乳剂栓塞。B组在A组基础上联合直径100～300 μm(1～2支)微球进行栓塞，待肿瘤血管血流速度减慢后，再用直径300～500 μm(1～2支)微球进行栓塞，至肿瘤靶血管消失，栓塞结束。栓塞全程在DSA监视下进行，以脉冲式方式缓慢推注栓塞剂；栓塞时，应尽可能将肿瘤的异位供血血管一并栓塞。

1.3疗效评价方法每次TACE术后1月进行疗效评价。①碘化油沉积良好率：以病灶中心层面的碘化油沉积面积为基准，≥50%为碘化油沉积良好，<50%为碘化油沉积不良[2]。②病灶控制率：根据改良RECIST标准评估肿瘤治疗效果[3]。完全缓解(CR)是指病灶完全消失；部分缓解(PR)指同原发病灶相比，病灶最大径缩小超过30%；进展(PD)是指病灶最大径增大超过原发病灶20%以上或出现新发病灶；稳定(SD)是指病灶缩小未达PR，增加未达PD；以CR+PR+SD计算病灶控制率。③AFP降幅良好率：同治疗前比较AFP降幅≥50%为良好；降幅<50%为不良。④不良反应：观察栓塞术后并发症，如肝肾综合征、肝性脑病等。

1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件。计数资料用率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

第1、2、3次TACE术后，A组碘化油沉积良好率分别为46%、56%、60%，B组分别为48%、74%、92%；A组病灶控制率分别为32%、34%、40%，B组分别为28%、74%、92%；A组AFP降幅良好率分别为42%、46%、52%，B组分别为40%、80%、92%；两组第2、3次TACE术后碘化油沉积良好率、病灶控制率、AFP降幅良好率比较P均<0.05。

两组患者术后第2～5天不同程度出现上腹部疼痛、恶心呕吐及发热等症状，经对症处理后症状缓解，未出现肝肾综合征、肝性脑病及上消化道出血等严重并发症。

3　讨论

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人类的生命健康，早期症状不明显，一旦发现就处于中晚期。有文献[4]报道，大多数的原发性肝癌为富血供肿瘤，其血供90%～99%来自于肝动脉，这就为TACE术治疗肝癌提供了理论依据。目前，液态碘化油是TACE术治疗原发性肝癌最常用的一种栓塞剂，它进入肿瘤后优先与肿瘤细胞结合，具有良好的亲肿瘤特性；同时，肿瘤血管对碘化油有较强的虹吸作用[5]，并且肿瘤内缺乏肝巨噬细胞的吞噬。经导管推注的碘化油+吡柔比星混合乳剂进入肿瘤的供血血管，能够有效阻断肿瘤的血液供应，使肿瘤发生缺血坏死，导致碘化油+吡柔比星混合乳剂在病灶部位发生沉积。有研究认为，碘化油在肿瘤内沉积与疗效成正比，即碘化油沉积范围越广、面积越大，栓塞的致密程度越高[6]。虽然碘化油在肝癌TACE术治疗中取得了很好的治疗效果，但是在病灶内部及其周围仍然可见到碘化油沉积稀疏区或缺损区。通过影像学检查，证实这部分碘化油沉积稀疏区或缺损区仍具有明显活性[7]。同时，TACE术后病灶缺氧加重，毛细血管内皮生长因子分泌增多，使增生的肿瘤血管侵袭转移能力增强[8]，导致肿瘤复发或疗效不佳[9～11]。

国内外众多学者尝试用PVA颗粒、明胶海绵颗粒等栓塞材料单独或者联合碘化油栓塞治疗肝癌，虽然取得了一定的治疗效果，改善了患者的生活质量；但是由于这些栓塞剂的性质不同，经常出现肿瘤血管的再通[12]或其非肿瘤部位误栓[13]等并发症，导致栓塞效果欠佳。近年来随着栓塞材料的逐渐研发和应用，微球作为一种新的末梢血管栓塞剂越来越受到重视。其特点为：①无毒，无抗原性，具有良好的生物组织相容性和吸附性；②具有良好的悬浮稳定性及亲水性；③表面光滑，呈颗粒状，能够发生弹性形变，具备良好的可压缩性和易通过性。因微球具有以上特性，从而使其能够更顺利、更容易地通过不同直径的靶血管或导管，确保肿瘤的供血血管达到完全而持久的机械性闭塞[14]，同时能够最大程度上防止微球在血管或导管内聚集。因此，国内外大量文献报道了单独应用微球、微球联合碘化油、微球联合消融等方式治疗肝癌，但取得的临床疗效参差不齐。

肿瘤血管直径变异较大，多为7～400 μm[15]。有研究[16]表明，碘化油作为一种中央型液体栓塞剂，能够有效栓塞肿瘤的末梢动脉和血管床，相当于栓塞直径为40～70 μm的血管。同时有文献[17]报道，直径100～300、300～500 μm的微球能够栓塞肝内毛细血管网前末梢动脉，按照肿瘤血管直径从小到大、由细到粗依次栓塞，这种逐级、分层栓塞肿瘤血管方式，其目的是完全栓塞肿瘤性血管。本研究结果显示，两组第2、3次TACE术后碘化油沉积良好率、病灶控制率、AFP降幅良好率比较差异有统计学意义。分析其原因认为，由于大肝癌体积较大、病灶边缘血供较多，且具有丰富的侧支循环，碘化油不能完全达到病灶；同时碘化油作为液体类栓塞剂，容易被血流冲刷，从而出现碘化油沉积不良、致使肿瘤复发。B组采用了先碘化油后微球的栓塞方式，真正达到了钢筋混凝土式的栓塞，两者协同作用使栓塞更加彻底、持久。可见，碘化油联合微球TACE术治疗大肝癌效果较好。