阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与颅内动脉粥样硬化性狭窄程度及其预后的关系

于鲲，孟媛媛，姜振华

(胜利油田中心医院，山东东营 257034)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种以睡眠时反复发生上气道塌陷为主要特征的睡眠呼吸障碍性疾病，可使机体发生一系列病理生理改变并可能导致一系列血管相关性疾病。颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)在人群中具有很高患病率，而且是缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作主要病因[1,2]。虽然国内外大量流行病学研究已证实OSAHS与脑卒中关系密切，但关于OSAHS患者ICAS病变程度的研究较少，而且OSAHS患者远期临床脑血管不良事件发生率目前尚不明确。因此，本研究采用CTA检查OSAHS患者的颅内动脉，对其狭窄程度进行评估，并进行为期2年的追踪随访，探讨OSAHS与ICAS及预后的关系。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2014年1月～2015年8月在我院耳鼻喉科和神经内科住院诊治的OSAHS患者344例，其中男288例、女56例，年龄(58.23±12.29)岁。所有患者接受多导睡眠检测(PSG)，按睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)分为轻度组(AHI 5～<15次/h)84例、中度组(AHI 15～<30次/h)96例和重度组(AHI≥30次/h)164例。收集同时期于本院自愿接受PSG检查的无重大疾病的住院患者56例作为对照组。轻度组、中度组、重度组、对照组年龄分别为(58.50±9.88)、(59.98±13.38)、(57.89±12.34)、(57.02±13.00)岁，男性分别为70、80、138、46例，吸烟分别为28、28、64、12例，饮酒分别为12、18、36、9例，糖尿病分别为20、12、40、8例，高血压分别为48、48、100、39例，四组间高血压例数比较P<0.05。四组BMI、血压、空腹血糖(FBG)、血脂水平比较见表1。患者均签署知情同意书，研究方案在设计之后提交至胜利油田中心医院医学研究伦理委员会进行审批，通过后进行研究。纳入标准：初次至我院接受PSG，诊断均符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南2011》所公布的标准[3]；未接受OSAHS相关治疗。排除标准:未满18周岁；患有严重心脏、肝脏、肾脏及肺疾病；曾有非手术治疗或手术治疗史；患有OSAHS以外的其他睡眠呼吸疾病；不能配合检查和随访；正在接受其他临床试验研究。

表1　四组BMI、血压、血糖、血脂水平比较

注：与对照组比较，aP<0.05；与轻度OSAHS组比较，bP<0.05。

1.2ICAS病变程度评估所有患者入院后行头颈部CTA检查。采用Siemens Somatom Sensation 64层螺旋CT,扫描范围从主动脉弓至颅顶，获得头颈VR容积彩图，采用最大密度投影、多平面图像对头颈部动脉进行重建。对处理图像采用盲评，由两名有多年工作经验影像科医师进行评估。采用北美症状性颈内动脉内膜切除临床试验标准[4]评估ICAS程度：0%～29%为轻度狭窄，30%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄，100%为闭塞。

1.3预后观察随访2年，记录所有患者脑血管主要不良事件(脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑血管病因死亡)发生情况。

2　结果

2.1四组ICAS程度比较轻度组、中度组、重度组、对照组颅内动脉单根血管病变分别为14、16、42、4例，≥2根血管病变分别为22、44、84、7例，轻度狭窄分别为22、44、84、7例，中度狭窄分别为4、18、54、2例，重度狭窄分别为8、10、40、3例，四组间比较P均<0.05。

2.2四组预后比较轻度组、中度组、重度组、对照组发生脑血管主要不良事件分别为10、24、68、3例，急性脑梗死分别为8、16、54、3例，短暂性脑缺血发作分别为2、8、12、0例，死亡分别为0、0、2、0例，四组间脑血管主要不良事件、急性脑梗死发生情况比较P均<0.01。

2.3OSAHS与ICAS及预后关系AHI(OR=1.034,95%CI:1.011～1.052,P<0.01)、ODI(OR=1.028,95%CI:1.012～1.047,P<0.01)与ICAS有关。AHI(OR=1.062,95%CI:1.034～1.091,P<0.01)与脑血管主要不良事件的发生有关。AHI(OR=1.054,95%CI:1.025～1.083,P<0.01)与脑梗死的发生有关。

3　讨论

成年人OSAHS发病率为1%～4%。OSAHS患者长期间歇性缺氧模式可引起高血压、心脑血管疾病、车祸、工伤、工作能力和生活质量的下降，是一项真正的社会健康问题。中华医学会神经病学分会脑血管病学组2015年将OSAHS列为了卒中一级预防的危险因素[5]。源自一项国内大样本人群数据显示，46.6%的急性缺血性脑卒中患者存在颅内大动脉粥样硬化性狭窄[1]，因此ICAS可能是OSAHS患者卒中高风险的重要原因。

目前国内关于OSAHS与ICAS关系的研究较少且样本量少，有研究通过头颅MRA评估血管，发现OSAHS增加脑动脉粥样硬化的风险[6]。Song等[7]进行的一项横断面研究发现，中重度OSAHS可能与ICAS发生有关。OSAHS造成脑动脉硬化的病理生理学机制可能与OSAHS引起的长期间歇性低氧造成内皮功能障碍、动脉硬化和血清炎症标志物的升高有关。一方面，间歇的缺氧可以使氧自由基大量产生，最终导致氧化应激。长期氧化应激通过阻断磷酸化内皮细胞一氧化氮合酶s1179位点，可降低内皮型一氧化氮合酶的活性[8]；另外，氧化应激还可以通过抑制底物减少一氧化氮合成[9,10]，造成内皮功能障碍和动脉硬化，最终导致动脉粥样硬化性狭窄[11，12]。另一方面，间歇缺氧和睡眠障碍可能导致慢性炎症，提高了血清CRP或其他炎症标记物(IL-6、TNF-α等)水平，其共同参与动脉粥样硬化的发生发展[11,13,14]。OSAHS对血管的损伤是长期的、进展的。中重度OSAHS可以独立引起血管内皮受损，最终导致动脉粥样硬化，轻度OSAHS对内皮功能的影响可能混合其他危险因素(如肥胖、高TG、高血压等)，共同加速动脉粥样硬化的发生与发展[12]。本研究结果表明，222例(64.5%)的OSAHS患者合并不同程度的ICAS，而且随着OSAHS病变程度加重，轻度组、中度组、重度组颅内血管病变支数所占比例逐渐增加，ICAS程度逐渐加重。进一步多因素分析显示，AHI、ODI均与ICAS有关，提示OSAHS可能参与了ICAS的发生与进展。

在并发相关脑血管不良事件方面，有研究表明，OSAHS为脑卒中独立危险因素[15],并且AHI为OSAHS发生脑卒中的独立危险因素[16]。另一研究[17]发现，50%～70%患有脑卒中和短暂性脑缺血发作的患者AHI>10。美国睡眠与心脏健康研究发现全因病死率、中风、冠状动脉疾病和心力衰竭增加可能与中重度OSAHS相关[18]。本研究结果表明，轻度组、中度组、重度组、对照组发生脑血管主要不良事件分别为10、24、68、3例，四组间比较差异有统计学意义。同时，四组脑梗死发病例数比较差异有统计学意义。且多因素分析显示AHI与脑血管主要不良事件、脑梗死的发生有关。

我们的研究仍存在一定的局限性。首先，我们仅对入组人群进行追踪随访，未进行手术、持续性气道正压通气等治疗。其次，研究未将口服药物及用药依从性对研究结果的影响考虑在内。再次，我们仅对一个中等队列进行评价，因此需进一步扩大样本量，延长随访时间，对入组资料进行细化分析，从而对研究结果进行进一步验证。

综上所述，随OSAHS病变程度加重，OSAHS患者颅内动脉粥样硬化的严重程度加重，脑血管主要不良事件的发生率增加。