高血压病合并颈动脉粥样硬化患者中医证型与血清同型半胱氨酸水平的关系

秦英

(济南市中医医院，济南250012)

同型半胱氨酸(Hcy)为人体的一种中间代谢产物，研究表明其与心血管疾病关系密切。1969年，McCullly[1]首次从病理上发现高Hcy血症患者早期即可发生全身动脉硬化。颈动脉粥样硬化(CAS)是高血压病的重要靶器官损害之一，合并CAS的高血压病患者患急性心肌梗死、缺血性卒中的危险明显增高[2]。中医治疗以辨证论治为基础，本研究初步探索了高血压病合并CAS患者的证型分布，并分析高血压病合并CAS患者证候与Hcy水平的关系。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2016年1月～2017年4月入住我院高血压科病房或就诊于高血压科门诊的高血压病合并CAS患者105例，男49例，女56例；年龄38～82岁，平均61.2岁；临床表现均以眩晕为主，符合中国高血压防治指南(2010年)高血压诊断标准，且超声检查颈动脉内中膜厚度(ITM)≥1.0 mm和(或)存在动脉粥样硬化斑块。排除急性心肌梗死或心功能不全者，缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作者，以及肾功能不全者。

1.2中医辨证分型参照国家中医药管理局医政司2012年7月出版的《24个专业105个病种中医诊疗方案(试行)》中《眩晕病(原发性高血压)中医诊疗方案(试行)》，并参考《中医诊断学》中辨证相关内容制定《患者四诊信息调查表》，纳入气虚血瘀证、痰瘀互结证、风痰阻络证、肝阳上亢证、阴虚阳亢证、气阴两虚证、肾虚肝郁证、气滞血瘀证等证型的代表症状。由科室主治以上医师接诊患者，填写调查表，并对其辩证；并请另一位副主任以上级别医师根据填写的调查表及舌脉进行辩证，得出辩证分型结果。如果一致则确定证型，不一致则两人再同时面见患者进行辩证，得到较客观标准的辩证结果。

1.3血清Hcy测定患者空腹8～12 h，用EDTA采血管收集静脉血1～2 mL，于4 h之内离心；采用OP-162微量荧光检测仪检测Hcy，试剂盒购自济南杏恩生物科技有限公司，Hcy正常值为5～15 μmol/L。

2　结果

2.1105例高血压病合并CAS患者中医辩证分型情况痰瘀互结证34例、阴虚阳亢证20例、肝阳上亢证15例、风痰阻络证12例、气虚血瘀证9例、气阴两虚证5例、肾虚肝郁证5例、瘀血阻滞证3例、气滞血瘀证2例，以痰瘀互结证、阴虚阳亢证、肝阳上亢证、风痰阻络证、气虚血瘀证5型最为常见。

2.2105例高血压病合并CAS患者血清Hcy检测结果105例高血压病合并CAS患者血清Hcy水平为(14.259±5.152)μmol/L，其中<5 μmol/L 1例、5～<10 μmol/L 28例、10～<15 μmol/L 47例、>15 μmol/L 29例。

2.3高血压病合并CAS常见中医证型患者血清Hcy水平比较高血压病合并CAS患者中，血清Hcy水平痰瘀互结证(14.685±6.362)μmol/L、风痰阻络证(11.053±3.977)μmol/L、气虚血瘀证(10.880±5.538)μmol/L、阴虚阳亢证(10.514±3.802)μmol/L、肝阳上亢证(10.453±4.153)μmol/L，痰瘀互结证患者血清Hcy水平高于其他各证型(P均<0.05)，其余各型间比较差异无统计学意义。

2.4高血压病合并CAS常见中医证型与血清Hcy水平的相关性分析结果显示，高血压病合并CAS痰瘀互结证与血清Hcy相关(r=0.559，P<0.05)，阴虚阳亢证、风痰阻络证、肝阳上亢证、气虚血瘀证与血清Hcy水平无关(r分别为-0.059、-0.076、0.050、0.065，P均>0.05)。

3　讨论

Hcy是人体内的一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物。蛋氨酸通过腺苷转移、去甲基化、水解等途径代谢产生Hcy，在其作用下破损的血管壁形成斑块，促进动脉粥样硬化。Hcy导致动脉粥样硬化的机制可能包括：①内皮毒素作用。血清Hcy水平增高可以干扰一氧化氮和前列腺素合成，引起内皮细胞损伤，合并高血压更易受损；并能破坏血管壁弹力层和胶原纤维，促进心脑血管及外周血管疾病的发生[3，4]。②刺激血管、心肌平滑肌细胞增生[5，6]。Hcy氧化形成氧自由基，可直接诱导血管平滑肌细胞增殖;可使低密度脂蛋白胆固醇氧化，导致泡沫细胞形成增加，血管壁增厚，动脉斑块形成。③促使脂肪、糖、蛋白质代谢紊乱。Hcy可促使脂质沉积于动脉壁，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化。④导致血栓、动脉硬化形成[7]。Hcy可作为一种血栓形成剂促进血栓调节因子，激活蛋白C和凝血因子，血小板中前列腺素合成增加，从而促进血小板的黏附和聚集，导致血栓形成。

流行病学调查显示，我国原发性高血压患者中约75%的患者伴有血清Hcy水平升高，称为H型高血压。血压与Hcy升高在导致心脑血管疾病事件上有协同作用，动脉粥样硬化是其中最关键一环。在CAS的发生、发展中，高同型半胱氨酸血症是一个重要的危险因素，高同型半胱氨酸血症与CAS斑块形成呈正相关[8]。Hcy升高与高血压、脂代谢紊乱一样都是CAS的非独立危险因素[9]。

本研究对105例高血压病合并CAS患者进行辩证，发现高血压合并CAS患者的中医证候分布不均衡，9种证型中以痰瘀互结证最多见，血清Hcy水平由高到低前5位排序依次是痰瘀互结证、风痰阻络证、气虚血瘀证、阴虚阳亢证、肝阳上亢证，且痰瘀互结证与其他4种证型比较有统计学意义。二元logistic回归分析显示，仅痰瘀互结证与血清Hcy有关，且呈正相关，提示血清Hcy可能影响痰瘀互结证的发生。

Hcy本身是人体内的一种含硫氨基酸，高动物蛋白饮食甲硫氨酸含量较高，摄入过多易引起 Hcy水平升高。《素问·痹论篇》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”“脾为生痰之源”。饮食肥甘厚味过多则生痰生湿，痰湿困脾，阻滞气机；脾胃运化不利造成过多水谷精微在体内蓄积，无以排泄，蓄湿生痰；痰浊阻滞气机血行不畅，成为瘀血。脂肪、糖、蛋白质均属于水谷精微范畴，过多水谷精微在体内蓄积使脂肪、糖、蛋白质代谢紊乱，导致脂质沉积于动脉壁，也可改变动脉壁糖蛋白分子结构，促进斑块钙化。

中医学认为，痰浊、瘀血都是病理产物，又是引起新病变的致病因素。现代医家认为，痰、瘀是动脉粥样硬化形成的病理基础[10]。《诸病源候论》中曰:“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，成痰也。”痰瘀互结于络脉，是动脉粥样硬化的重要病理机制之一。痰浊可随气机流窜全身，流注于经络使经络气机阻滞，从而使气血运行不畅，出现胸痛、肢体麻木等症状；留滞于脏腑，使脏腑气机阻滞，气机升降失常。现代研究[11]认为，高Hcy水平与高血压痰浊中阻证相关。Hcy干扰一氧化氮和前列腺素合成，引起内皮细胞损伤及泡沫细胞形成增加，使血管壁增厚的作用与动脉硬化有密切的联系。车启富等[11]应用加味半夏白术天麻汤治疗痰浊中阻型高血压患者30例，发现对Hcy有很好的干预作用，说明化痰法可以降低Hcy水平。

瘀血是指血行失度，使机体某一局部的血液凝聚而形成的一种病理产物。这种病理产物一经形成，就成为某些疾病的致病因素而存在于体内。瘀血停积体内，不但丧失了血液的濡养作用，而且阻滞气机，导致局部或全身气血运行不畅，形成血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环。血栓形成与中医学中的瘀血密切相关。血小板聚集、血栓形成阻塞脉道、血液流通不畅，这都符合中医学中瘀血的定义。Hcy可能作为一种血栓形成剂促进血栓调节因子的表达，激活蛋白C和凝血因子，血小板内前列腺素合成增加，从而促进血小板的黏附和聚集，导致血栓形成。在临床治疗方面，林东等[12]用血府逐瘀汤治疗瘀血痹阻型冠心病合并高Hcy患者30例，发现患者Hcy水平较前有明显下降，提示应用活血化瘀法可降低Hcy水平。

瘀血和痰浊不但可以单独致病，也可相互影响而致病。朱丹溪云：“痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”。痰浊、瘀血均为有形之邪，均可阻滞气机，使气机不畅，气滞血瘀、气滞痰阻，二者相互影响，互为因果。Hcy使泡沫细胞形成增加、促进血小板的黏附和聚集，促进血栓形成等的治病机理与痰浊、瘀血相似。刘振岳等[13]研究发现，痰瘀互结型高血压患者Hcy水平显著高于非痰瘀互结型。

综上所述，高血压病合并CAS患者以痰瘀互结证为主，该型患者血清Hcy水平较其他证型升高，表明动脉粥样硬化与痰浊、瘀血有密切关系；通过对Hcy病理生理机制及代谢过程的阐述与中医理论相结合，进一步阐明了Hcy在体内发生的中医病因、病机，为临床运用Hcy进行中医病因病机的诊断及中医方药的治疗具有很好的启发意义。