以室带肥厚为表现的室带病变29例分析

彭莉莉，李进让，郭红光，赵鹏举，朱 敏

室带过度肥厚可引起声嘶，在临床上表现为单侧或双侧室带过度向中线运动，部分或全部遮盖声带影响到声带的振动，甚至参与发声。以室带肥厚为表现的室带病变病因较为复杂,大部分经发声训练、药物等保守治疗可逐渐恢复发音,但还有一小部分患者病变明显，属不可逆性,需行室带病变切除术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年6月—2016年10月海军总医院耳鼻咽喉头颈外科收治以室带肥厚为表现的室带病变患者29例，男性13例，女性16例，年龄28～73岁。其中吸烟患者5例，乘务员1例，教师1例，余为普通职员、农民、退休人员。患者均表现为不同程度的声音嘶哑、音调低、音色晦涩并常伴有轻咳、异物感等咽喉症状。喉镜表现为声带黏膜波基本正常或减弱，声带闭合差，局部有增厚，室带黏膜肥厚光滑，明显中线移位，甚至接触靠拢，21例为单侧病变，8例为双侧病变(其中1例鳞状细胞癌患者伴有同侧声带固定)。嗓音分析发现多数患者的基频增高，音域变窄，强度减弱，振幅微扰和基频微扰亦有增加。

1.2 手术方法 患者全麻经口插管后平卧位垫肩,将二氧化碳激光机器(意大利，德卡)连于显微镜，常规消毒铺巾，置入支撑喉镜充分暴露室带及声门裂。调整显微镜倍数至25倍，观察室带病变与声带之间的关系。于声门下放置盐水浸湿的棉球来保护气管插管。设置超脉冲模式,以连续或脉冲法交替行切割或气化。用4～6 W功率的激光束,切除肥厚病变的室带,直至可以暴露完整的声带，不影响声带的运动。必要时还可以再将光点调散,将肥厚的室带气化削薄，使声带暴露更佳。术中注意不要损伤声韧带影响发音，不要损伤前联合处以免术后粘连造成喉狭窄。术后均常规静脉输注抗生素及雾化吸入治疗，如有明显的咽喉反流体征及表现，可予以加用质子泵抑酸药物。术后1个月再次做喉录相、动态喉镜。

2 结果

所有以室带肥厚为表现的室带病变术后给予对症支持治疗1个月后门诊复查，患者声音恢复较满意。动态喉镜检查声带表面光滑、无明显充血，室带黏膜光滑，部分伪膜尚未完全脱落，前联合无粘连，活动良好，声带闭合佳。29例表现为室带肥厚病变病理结果：11例为喉淀粉样变性，4例为室带囊肿，10例为慢性喉炎，1例为高分化非霍奇金B细胞淋巴瘤，1例为室带不典型增生,1例为室带神经鞘瘤,1例为鳞状细胞癌。喉淀粉样变性患者术前双侧室带肿胀肥厚，黏膜光滑；术后1个月复查，可见双侧室带仍有伪膜尚未完全掉落(图1)。室带囊肿患者术前右侧室带黏膜肿胀肥厚，黏膜色泽稍暗，表面光滑；术后1个月复查，右侧室带局部伪膜，尚未完全掉落(图2)。单纯室带肥厚患者术前双侧室带肿胀肥厚，黏膜光滑；术后1个月复查，双侧室带黏膜恢复良好，伪膜已完全脱落(图3)。

图1 喉淀粉样变性患者手术前后喉镜图

图2 室带囊肿患者手术前后喉镜图

图3 单纯室带肥厚患者手术前后喉镜图

3 讨论

本研究主要阐述以室带肥厚为表现的室带病变引起嗓音障碍的临床特征。以室带肥厚为表现的室带病变男女发病率未见明显区别(男44.83%,女55.17%)，常见原因为吸烟、特异性炎症囊肿、良性肿瘤及发音不当,室带过度肥厚压迫声带时临床上出现发音障碍，其中炎症为最常见病变，本研究中慢性喉炎改变占34.48%。目前国内对以室带肥厚为表现的室带病变的研究报道较少，国外对于该病的报道也主要见于个案报告[1-2]。该病在门诊较为少见，发病率较低。虽然现在动态喉镜检查较为普遍，但在国内很多县级医院并未配置该设备，无法进行详细的喉部检查和嗓音学分析。即使有该项检查，有些医生对该类疾病认识不足，也容易被误诊[3]。

以室带肥厚为表现的室带病变在临床上的主要表现为声嘶。正常人在发声时，先吸入空气，然后将声带内收，拉紧，并控制呼气。自肺部呼出的气流冲动靠拢的声带使之振动即发出声音。室带正常情况下并不参与发声，它的主要功能是保护呼吸道，起防御作用。以室带肥厚为表现的室带病变患者在发声的全过程室带内收遮盖喉室、部分或全部声带，双室带边缘互相接触，产生不规律的振动，出现一种不正常的声音，为室带性发声[4-5]。刚开始为低调或破声的振颤音,音域窄,音强低和声时缩短；继而有发双音,有吸气声,发声费劲，易疲劳，或出现喉痛梗塞感。发音音调低，还可表现声嘶、音质粗糙、晦涩，部分患者可表现出双音现象(由于声带及室带同时参与发音过程)，常于发音时声带内收，同时室带向中线膨出参与发音振动。嗓音分析可发现基频变高，音域变窄，强度变低，振幅微扰和基频微扰亦有增加[6]。本研究中缺乏患者术后嗓音分析复查且部分术前患者嗓音分析结果不全，对室带肥厚病变嗓音术前术后未进行对比研究，缺乏数据。

以室带肥厚为表现的室带病变临床治疗包括：①静声休息：告知患者避免过度用嗓；②发声疗法：训练正确的发音方式，通过练习打哈欠和吐舌减少室带内收，并练习深吸气来恢复声带的正常运动[7]，发音治疗的主要目的是减少室带的内收和恢复声带自身的正常振动功能；③药物：药物治疗主要有2种，包括注射利多卡因或者肉毒素，目的是减少室带肌肉运动，恢复声带的正常振动；最早报道的是注射利多卡因，同时进行嗓音训练，声嘶逐步改善[8]；近年来有人报道将肉毒素直接注射到患者的室带和杓会厌皱襞上，接着进行发声训练，所有的患者嗓音质量得到较大的恢复，且观察随诊后未复发[9]；还有1例既有室带性发声功能紊乱又有痉挛性发声功能障碍的患者使用了肉毒素注射治疗，症状明显缓解[10]；④手术：以室带肥厚为表现的室带病变若无明显器质性病变,经3～6个月保守治疗无效，或者考虑存在器质性病变可能性较大，可考虑手术治疗。手术方式包括假声带暂时外移缝合[11]、假声带手术修剪、声门上肌肉部分切除、二氧化碳激光切除等，目前临床上主要采取二氧化碳激光切除。

本研究中29例患者室带肥厚明显压迫声带，影响发音，有手术适应症，均采用二氧化碳激光室带切除术。该术式与以往常用的手术相比有以下优点[12-15]:①经口径路，颈部无损伤，不影响颈部外观，患者容易接受；②视野清晰，声带与室带暴露良好，显微镜放大倍数下可以把病变组织与正常组织区分开；③激光可凝固血管、出血少，术后感染率低；④不易形成喉蹼、喉畸形、软骨错位及狭窄；⑤创面小，术后疼痛轻,组织水肿消退快，声音恢复较快。

由于以室带肥厚为表现的室带病变缺乏典型的临床特点，目前该病诊断存在一定的困难。我们不仅要向患者了解详细的病史，还要进行动态喉镜检查及嗓音学分析评估，多种方式系统进行嗓音学评估有助于以室带肥厚为表现的病变的诊断。

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