国医大师禤国维教授祛湿补肾法治疗口腔扁平苔藓经验探讨

熊 佳，朱培成，李红毅，郑伟娟，裴 悦，熊述清

1.广州中医药大学第二临床医学院(广州510405)，2.广州中医药大学第二附属医院皮肤科(广州510120)

主题词 扁平苔藓，口腔 中医师 @禤国维

禤国维，广东省中医院皮肤科主任医师，广州中医药大学首席教授、博士研究生导师。2014年被评为“第二届国医大师”。禤国维教授是岭南皮肤病流派代表性传承人，有“岭南皮肤圣手”之称。禤国维教授治学严谨，临床经验丰富，在长期的临床实践中，结合《周易》、《内经》中的阴阳理论，提出“阴阳之要，古今脉承；平调阴阳，治病之宗”的皮肤科治病准则，针对皮肤顽疾提出补肾法这一独特的学术思想。补肾之法，一法中寓多法，法中有法，圆机活法，总结为“补肾八法”：滋阴补肾法、温阳补肾法、养血补肾法、凉血补肾法、活血补肾法、解毒补肾法、祛湿补肾法、祛风补肾法[1]。现代社会人们生活工作方式较前发生了很大的变化，导致肾水不足的因素太多，肾水不足，相火上越则为害。平人先天之水火应水多于火，才能封藏相火于肾水之中，故禤国维教授认为，补肾八法应尤其注重滋补肾阴，临床上多运用补肾名方六味地黄汤加减治疗各种皮肤顽疾，屡起沉疴。

口腔扁平苔藓(Oral lichenplanus,OLP)是一种慢性浅表性皮肤黏膜疾病，目前仍无法治愈，如何控制其病情复发加重、维持长期的缓解状态对临床医师来说是一个不小的挑战[2]。相关统计数据显示[3-4]，近年来我国患有OLP患者越来越多，患病率逐渐升高，多发于中年女性，发病部位多见于颊黏膜后侧、舌背、齿龈、腭部、唇等处。典型的临床表现为对称分布的树枝状或网状银白色条纹及小丘疹，周围发红，表面光滑,上皮破坏后可形成溃疡或糜烂，严重影响患者进食和情绪，病程易迁延反复，少数有癌变的可能[5]。目前尚无有效的治疗方法，西医主要运用糖皮质激素、维甲酸类药物、钙调磷酸酶抑制剂、免疫调节剂等治疗[6-7]。西药虽然能缓解症状，但容易复发，疗效欠佳[8]。禤国维教授根据其行医环境，运用中医理论归纳分析口腔扁平苔藓的临床治疗，认为本病与脾虚湿蕴、肾阴不足有关，在临床上多以祛湿补肾为主要治疗方法，取得很好的临床疗效。笔者有幸随诊左右，获益良多，现将禤国维教授治疗口腔扁平苔藓的经验总结如下。

1 病因病机

目前对于OLP的发病机制尚未了解，有研究表明，口腔扁平苔藓这一慢性口腔炎症与患者与自身免疫、神经内分泌因素、心理因素、感染、遗传等密切相关[9]。中医古籍无相应的病名，根据其临床表现及发病部位，可归属于中医“口疮”、“口糜”、“口破”等范畴[10]。《素问·气厥论》中述：“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜。”说明了热邪在本病发病中的重要作用；《诸病源候论·咽喉疮候》中论述“咽喉者，脾胃之候也。由脾胃热，其气上冲喉咽，所以生疮。其疮或白头，或赤根，皆由挟热所致。”说明脾胃湿热可致口舌生疮。《外科正宗》中记载：“口破者，有虚火、实火之分，色淡、色红之别。虚火者，色淡而白斑细点，甚者陷露龟纹，脉虚不渴；此因思烦太甚，多醒少睡，虚火动而发之……实火者，色红而满口烂斑，甚者腮舌俱肿，脉实口干；此因膏粱厚味，醇酒炙煿，心火妄动发之。”指出口破有虚实之分。近现代著名中西医结合口腔黏膜病专家认为气血失和，气滞血瘀，致使黏膜粗糙、肥厚，苔藓样改变[11]。脾虚致使运化失司，水湿内停，久之湿热，内结郁热化火，结毒伤阴，致使黏膜水肿充血、糜烂；阴血亏虚，血虚生风化燥，口腔黏膜失于濡养，致使黏膜干燥、脱屑、瘙痒。另外风、火、燥等外邪侵入肺、胃，肺失宣发，胃火循经上炎，火热伤津，灼伤黏膜也可发为此病。禤国维教授根据前人经验，结合自己多年的临床实践，提出本病多由于脾虚失运，湿热蕴结，日久伤阴，导致肾阴不足，虚火上炎所致。

1.1 脾虚失运，湿热蕴结 《素问·金匮真言论》言 “脾开窍于口”，所以脾的功能可以从口反映出来，口腔病变可从脾论治。口腔扁平苔藓为本虚标实之证，故脾虚是本病的病理基础[11]。禤教授常年行医于岭南，岭南之地，介于山海之间，北枕五岭，南临大海，属亚热带海洋性气候，四季不分明，空气湿度偏大，常年气温偏高，阳热炽盛，致使岭南人最易感受湿热之邪，酿成湿热体质。正如《太平圣惠方》所述：“岭南土地卑湿，气候不同，夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪，风湿之气易伤人”。《医方考》中记载“口糜本于湿热，湿热不去，必至疳浊”、“膀胱者，水道之所出；小肠者，清浊泌别之区也。膀胱移热于小肠，则清浊不能别，湿热不能去，势必上蒸，故令口中糜烂而疮”，均说明口腔扁平苔藓为湿热蕴结黏膜肌肤不得疏泄而成。故禤国维教授认为，久居岭南湿热氤氲之地，脾虚失运，水湿停滞，郁久化火，湿热互结，熏蒸黏膜则变生糜烂、白斑，经久不愈。

1.2 肾阴不足，虚火上炎 禤教授强调“平调阴阳，治病之宗”，认为人体各脏腑阴阳失调中，以肾的阴阳失调最为根本。肾为先天之本，肾中之阴上升至心，则能涵养心阴，心中之阳下降至肾，能温养肾阳，此一升一降，谓之水火相济，符合阴平阳秘之意。但当今社会生活节奏快，学习工作紧张，精神压力大。长期熬夜，作息不规律者比比皆是，长此以往，忧思过度，情志失调，郁久化火，暗耗阴精。又兼饮食不节，偏食膏粱厚味、辛温燥热之品，食之过度，生湿生热，恣用寒凉泻药，耗伤阴液，损及真阴。古人云“阳气者，烦劳则张”，阳气亢张而不敛，阳气虚亢则煎灼阴液而伤阴，使津液不能上润咽喉，咽喉失于濡养而黏膜起刺、粗糙、疼痛。同时阴虚不能藏火而火更旺，从而陷入恶性循环。

2 分期论治，随症加减

禤国维教授认为口腔扁平苔藓的发生主要是由于脾虚失运，水湿内停，湿郁化热，蕴结于黏膜肌肤，病程日久，肾阴不足，水火不济，真阳无根，虚火上炎于口所致。临床以健脾益气，清热祛湿法治疗初期之脾胃湿蕴证，以滋阴清热法治疗中期之阴虚血热证，以补肾健脾治疗后期之脾肾两虚证。

2.1 初期脾虚湿蕴，益气健脾，清热祛湿为法 脾胃同居中焦，以膜相连，互为表里。脾主运，胃主纳；脾主升，胃主降，两者相辅相成。脾胃虚弱，不能正常运化谷物水液，水反为湿，谷反为滞，湿滞日久则化热，终至湿热，上达口腔，形成病损[12]。症见口腔黏膜充血，出现斑纹、网纹，甚则糜烂，舌黄苔腻，脉滑数。因岭南之湿邪，更兼热邪，更伤人气阴，故禤教授常强调祛除岭南湿热之法宜“补而不燥、滋而不腻、消而不伐”。现代药理研究也表明[13-15]，太子参、白术、茯苓等均有调节机体免疫作用，故临床上禤教授常用沙参、太子参、白术等益气健脾之品配伍茯苓、泽泻、薏苡仁等一类平淡温和之药味，以防祛湿伤阴之弊，同时增强患者免疫力。也有研究发现[16-17]运用健脾祛湿法治疗脾虚湿热的OLP，可有效缓解患者临床症状，改善免疫球蛋白水平，提高生命质量。

2.2 中期肾阴不足，虚火上炎，以滋阴清热为法 病程日久郁而化火伤阴，症见口干咽痛，口腔黏膜起刺、粗糙、疼痛，舌红少津，脉细数。肾阴不足，水火不济，真阳无根，虚火上炎，正如古人所喻“水浅不养龙，于是离位上奔”，治疗上应采取“清寒泄热取之阴""壮水之主以制阳光”之法滋补肾阴，引火归元[18-19]。禤国维教授临床上常用。治疗上予知柏地黄汤配伍少剂量肉桂，少许辛热药杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海，引火归元。

2.3 后期脾肾两虚，以补肾健脾为法 湿热渐去，脾肾两虚之象渐显，宗六味地黄丸方而治其本。六味地黄汤为补阴经典方剂之一，原为小儿发育不良而设，因其配伍巧妙，疗效明确，后世医家宗其滋阴补肾之法，将其应用范围不断扩大。《医贯卷之四·先天要论》谓六味丸“肾虚不能制火者，此方主之[20-21]。肾中非独水也，命门之火并焉。肾不虚，则水足以制火；虚则火无所制，而热证生矣。”故禤教授常运用此方治疗多种因肾阴不足所致皮肤疾患。方中熟地黄、山茱萸味厚为阴中之阴，故能滋少阴、补肾水；泽泻味咸，咸先入肾，合山药而滋肾阴；丹皮味苦、辛，入肾而敛阴火，益少阴，平虚热；茯苓味甘而淡，“甘从土化，土能防水，淡能渗泄，故用之以制水脏之邪，且益脾胃而培万物之母”[22-23]。虽只六味，但经过几百年来无数次验证，其临床疗效确实有口皆碑。

3 典型病例

张某，女，55岁，2011年12月17日初诊。因口腔黏膜糜烂1年来诊。自述1年前口腔不适，继而出现糜烂面，曾按口腔溃疡治疗，未见明显好转，外院行病理检查诊断为口腔扁平苔藓，先后予激素、硫酸羟氯喹片、阿维A等口服治疗，症状可暂时得以缓解，但停药后很快复发，效果不佳，遂来我院门诊就诊。刻下症：双颊黏膜广泛充血、色红，左右侧分别可见一约0.8 cm×1.0 cm、1.0 cm×1.2 cm大小的片状糜烂面，色白，局部可见wickham纹，有触痛和紧绷感； 纳一般，夜眠时手足心发热，口干欲饮，舌红，少苔，脉弦细。西医诊断：口腔扁平苔藓；中医诊断为口糜(阴虚血热)。治则：滋阴清热解毒。方药知柏地黄汤加减：知母、黄柏、生地黄、蕤仁肉、山药、茯苓、丹皮、北沙参、白花蛇舌草、石上柏、泽泻、麦冬各15 g，甘草5 g，牛膝10 g，肉桂3 g。其他治疗：修疡口服液(广东省中医院院内制剂)以清热解毒，消肿止痛，并嘱患者少食辛辣等刺激食物，加强口腔护理，避免过度劳累和精神紧张而加重病情。

二诊：口腔黏膜疼痛减轻，两侧黏膜糜烂面减小，仍口干欲饮，纳较前好转，眠时仍有手足心发热，舌红、苔少，脉弦细。前方生地黄加至20 g，加有瓜石斛15 g以养阴生津，加青蒿15 g后下清虚热，百合15 g安神助眠。

三诊：口腔黏膜糜烂面基本消退，无明显口干，纳眠较前明显好转，无明显手足心热，舌淡红、苔薄白，脉弦，继续巩固治疗。前方加减，知母、黄柏减量至10 g，去牛膝，易生地黄为熟地黄，加薄盖灵芝15 g调节免疫。药后定期复诊，病情稳定，未见复发加重情况。

按：《景岳全书·卷二十八·咽喉》中所述“满喉生疮，红痛久不能愈，此实水亏虚火证也。”本例患者病程日久，郁而化火伤阴，肾阴不足，而虚火上炎循经熏蒸黏膜发为口糜，除局部皮损外，尚有阴虚内热诸症，治疗上宜滋阴清热解毒。禤国维教授运用六味地黄汤加减，方中蕤仁肉，甘微寒，主入肝经，滋补肝肾；山药甘平，主入脾经，补后天以充先天；丹皮清相火；茯苓渗脾湿，助山药健脾之力；泽泻泄肾浊，知母、黄柏清热泻火，牛膝引火下行，并以白花蛇舌草合石上柏来加大清热解毒之力，甘草清热解毒，调和诸药。本方之妙在少佐肉桂，将咸寒滋肾之力，引入肾宅，而安肾阳，以此真阳归原，而口舌糜碎得愈。肉桂与生地黄、麦冬、北沙参等滋阴生津之品相配更有水火既济之功，大队补阴药中少佐温阳药，意在阳中求阴，正如张景岳《新方八略引》所述“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。特色用药方面：因山萸肉味过酸，多数患者不能接受，而蕤仁肉与山萸肉两者作用相似，作用平和，口感佳，故禤教授常以蕤仁肉代之。治疗后期，禤教授常加一味薄盖灵芝，《神农本草经》中记载灵芝有“利关节，保神，益精气，坚筋骨”之功，现代研究其有调节免疫、抗肿瘤、抗氧化、保肝护肝等作用，禤教授临证常用此药以巩固疗效，预防复发[17〗。