中医药治疗类风湿关节炎的研究进展

刘佳佳 ，汪 元 ，陈 磊 ，潘 惠 ，梁 红

（1.安徽中医药大学，安徽合肥230038； 2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥230031）

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis RA）是一种侵蚀性的自身免疫性疾病，以对称性多关节炎为主要表现，具有高发病率、高致畸率等特点。西药治疗目前主要是非甾体抗炎药、抗风湿药、免疫抑制剂、糖皮质激素和植物药以及生物制剂［1］，虽具有一定疗效，但长期服用具有一定的不良反应。中医药治疗RA历史悠久，疗效好，安全性高，具有优势。近5年中医药治疗类风湿关节炎的研究进展做一综述。

1 病因病机

RA中医属“痹证”“尫痹”范畴，关于其病机，古代医家大多认为正气不足、外邪犯内为本病发病的主要因素。正如《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”张景岳云：“然则诸痹者皆在阴风，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之。”正气不足，则风寒湿热等外邪侵袭人体，发为痹病。随着社会以及科技的发展，现代中医医家对RA的病因病机有了新的和更深层次的认识。刘健教授提出了从脾论治RA，认为本病发病的关键为“脾虚湿盛，痰浊瘀血”［2］。国医大师徐经世认为寒、湿为RA基本病理因素，脏腑方面认为与“脾”最为密切，提出其关键病机为“寒湿困脾”［3］。姜婷等［4］提出从肾论治RA的观点，认为肾虚为本，痹痛为标是痹证的根本。尹龙等［5］认为肝脏气血失调在RA发病中扮演重要角色，肝失藏血则筋脉失于濡养，发为筋痹；肝失疏泄，气机阻滞，脾胃失于运化，木不达则土不运，土不运则水湿内生，发为着痹。刘清平等［6］提出了“伏毒”致病，认为伏毒既为病理因素，也为致病因素，具有凶猛、难愈、反复等特点，正气亏虚，风寒湿热等邪毒诱发伏毒外发，发为痹病，这与现代医学提出RA是由自身免疫功能紊乱、感染激发免疫反应发病的观点较为相似。综上所述，RA病机总属本虚标实，本虚即为正气亏虚，与“肝、脾、胃、肾”等脏腑功能失调相关，标实则为风、寒、湿、热等外邪及内部伏毒等。

2 中医内治法

2.1 分型论治

杨剑等［7］将RA分为3型论治，寒湿痹阻型用乌头汤加减，药用蜂蜜、鸡血藤、白芍、黄芪等；湿热痹阻型用当归拈痛汤加减，药用当归、生薏仁、猪苓、黄芩等；肝肾亏虚型用独活寄生合剂，药用独活、熟地、当归、杜仲等。邢铁艳等［8］将RA分为4型论治，湿热痹阻型药用蚕砂、防己、防风、知母、山栀等；寒湿痹阻型药用细辛、制首乌、制川乌、当归等；肝肾亏虚型药用防风、没药、独活、威灵仙、续断等；痰瘀痹阻型药用红花、威灵仙、苍术、黄柏、桂枝等。彭江云［9］将RA分为6型论治，风寒湿痹证用黄芪防己汤加味，药用黄芪、防己、白术、海风藤、桂枝等；风湿热痹证用四妙散加减，药用苍术、薏苡仁、黄柏、怀牛膝、威灵仙等；痰瘀痹阻证用身痛逐瘀汤合二陈汤加减，药用桃仁、红花、当归、陈皮、法半夏等；肾虚寒凝证用附子桂枝汤加减，药用附子、细辛、桂枝、白芍、海风藤等；肝肾阴虚证用左归丸加减，药用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、怀牛膝等；气血亏虚证用补中桂枝汤加味，药用黄芪、人参、升麻、陈皮、白术、桂枝、白芍等。

2.2 分型分期论治

徐经世将RA分为急性期及缓解期论治，又将急性期分为3型论治，寒湿痹阻型予以乌头汤加减，湿热蕴结型予以白虎加桂枝汤加减，寒热错杂型予以桂枝芍药知母汤加减；缓解期分为2型论治，气血亏虚型治以黄芪桂枝五物汤，肝肾不足型予以独活寄生汤加减［3］。吉海旺将RA分为急性期、亚急性期及慢性期3期论治，又将急性期分为3型论治，湿热伤肾型治以清热祛风、补肾活血，方以风湿0号方加减（秦艽、威灵仙、骨碎补等）；风湿热郁型治以清热除湿、疏风通络，方以风湿0号方去补肾药，加疏风清热之品（秦艽、威灵仙、知母等）；风寒湿阻型治以温经散寒、祛风除湿，方以乌头汤加减（川乌、独活、防风）。亚急性期以肾虚寒侵型最为常见，治疗采用祛风除湿、补肾活血，方以风湿Ⅰ号方加减（独活、桂枝、续断等）。慢性期分为2型论治，肾虚血瘀型治以补肾活血、通络止痛之法，方用风湿Ⅱ号方加减（淫羊藿、丹参、独活、乌蛇等）；肝肾阴虚型治以补益肝肾、活血通络，在风湿Ⅱ号方基础上减补肾阳之品，加补阴之剂（生地、知母、秦艽、补骨脂、骨碎补等）［10］。郭会卿将RA分为4期4型论治，初期多为湿热痹阻型，治以四妙合剂，主要组成为苍术、生薏苡仁、黄柏、川牛膝等，配合栀黄止痛散；早中期多为寒湿痹阻型，治以温经蠲痹汤，药用制川乌、乌梢蛇、白术、炒薏苡仁、全蝎等；中、后期以脾胃虚寒型为主，治以温中除痹方，药用穿山龙、独活、陈皮、制半夏、苍术等；稳定期多为肝肾亏虚型，治以类风湿合剂，药用穿山龙、鸡血藤、徐长卿、全蝎、蜈蚣等［11］。

2.3 经方论治

吴贺勇等［12］使用当归四逆汤治疗36例寒凝血瘀型RA患者，治疗组总有效率达到32%，在改善晨僵时间、20 m步行时间、双手握力、ESR、RF方面均明显优于对照组（P＜0.05）。李树东等［13］用桂枝芍药知母汤治疗RA，方含白术、生姜、知母、桂枝、防风等，总有效率达到96.15%，改善生活质量评分以及降低不良反应率明显优于常规西药对照组（P＜0.05）。邹庆华等［14］使用当归拈痛汤治疗湿热痹阻型RA，方由防风、羌活、升麻、葛根、苍术、当归身等组成，与单纯西药口服组对比，在达到ACR20、ACR50、ACR70及改善晨僵时间、关节症状、ESR、VAS、DAS28等方面均具有明显优势（P＜0.05）。

2.4 经验方论治

范伏元使用自拟麻桂宣肺除痹汤治疗风寒湿痹型RA，用药以轻清、宣散为法则，基本组成为麻黄、桂枝、防风、白芷、羌活、牛膝等，其多用解表药意在发汗除湿从而排出毒素、加强防御、促进炎症的吸收，达到消除痹痛的效果，将其运用到具体患者身上，取得疗效甚可［15］。张淼［16］将 130 例患者随机分为两组，对照组予以常规西药口服治疗，治疗组予以口服益肾散寒方，主要由川续断、骨碎补、淫羊藿、桂枝、羌活、独活、威灵仙、白芍、防风、牛膝等组成，两组总有效率分别为95.39%、90.77%，且治疗组更能改善患者主要症状及体征，降低炎性指标效果更明显（P＜0.05）。张兆振等［17］使用朱老方治疗45例湿热痹阻型RA，主要组成为当归、川芎、穿山龙、鸡血藤、淫羊藿、炙虫等，与白芍总苷胶囊治疗的对照组对比，总体有效率达到了66.37%，明显降低了ESR、RF、CRP等实验室炎症指标。张力仁等［18］使用养阴清热活血通络方治疗57例痰瘀痹阻型RA患者，方由生地黄、白芍、知母、络石藤、穿山龙、生甘草等组成，总有效率达到89.47%，并可明显降低中医证候积分、DAS28积分、HAQ积分。

2.5 中成药

狄朋桃［19］使用蠲痹颗粒治疗412例风寒湿痹型RA患者，蠲痹颗粒由附子、川芎、麻黄、薏苡仁、赤芍、桂枝、五加皮等中药组成，研究显示治疗总有效率达到93.20%，可降低ESR、CRP水平，有效减少患者关节疼痛肿胀个数及晨僵时间，明显改善患者中医证候积分以及关节功能，提高其生活质量。王志文等［20］用麝香乌龙丸治疗39例寒湿痹阻型RA，麝香乌龙丸为纯中药制剂，由人工麝香、制川乌、黑豆、地龙、全蝎组成，治疗后有效率达94.74%，与西医治疗组比较，治疗组可有效降低中医证候积分，并可降低ESR、CRP、IL-18、FKN/CX3CL1水平从而减轻炎症反应、抑制血管翳的形成。肖勇等［21］使用中成药补肾健骨胶囊治疗，补肾健骨胶囊主要含有淫羊藿、续断、骨碎补、杜仲、三七等药物，结果表明补肾健骨胶囊具有抑制机体炎症反应、过度免疫反应及促进血脂代谢等作用，与西医治疗组比较，总体有效率达到44%，可有效降低RF、hs-CRP、ESR、IgA、IgM、IgG、HDL-C 等指标水平，并改善关节肿胀、压痛数及晨僵时间。

3 中医外治法

3.1 中医外敷法

王海东等［22］使用祖师麻膏药治疗40例寒湿痹阻型RA腕关节病变，与吲哚美辛巴布膏组对比，治疗组治疗后腕关节病变检出率下降更明显。祖师麻膏药主要成分为瑞香科植物黄瑞香或唐古特瑞香的干燥根皮，可祛除寒湿之邪、活血止痛。姜婷等［23］使用秦氏消痹膏外敷治疗湿热痹阻型RA，秦氏消痹膏主要由豨莶草、马齿苋、汉防己组成，研究发现其既可清热利湿、活血消肿，也可抗炎、镇痛、抑制免疫，同时可以改善患者的关节症状及晨僵时间，总体有效率达到86.76%，明显优于对照组（P＜0．05）。李珊珊等［24］采用中药外敷治疗痰瘀痹阻型RA，将生半夏、生南星、麻黄、川芎、白附子、白芥子、青风藤、没药、乳香按一定比例研末后加蜂蜜、温的食用植物碎木屑搅拌调匀后冷却，局部外敷于相应穴位上，与治疗前比较，可明显降低晨僵时间及VAS评分，改善双手握力水平（P＜0．05）。表明中医外治法直达病所，起效较快，疗效甚好，体现了中医简、便、验、廉的优势所在。

3.2 针灸疗法

毛雪文［25］用针刺结合艾灸治疗40例患者，针刺主要取穴为足三里、肝俞、肾俞、脾俞、曲池、太溪、命门，艾盒灸命门及双侧膝眼、肾俞。对照组予以予针刺结合TDP照射治疗，在治疗4周后，两组关节疼痛、肿胀度、活动度评分、双手握力、晨僵时间及VAS评分较治疗前均改善，且治疗组较对照组改善更明显（P＜0．05）。王明明等［26］将 108 例寒湿痹阻型RA患者随机分为两组，对照组口服西药治疗，治疗组在此基础上加用通脉温阳灸结合针刺治疗，具体操作为：沿督脉、膀胱经循行区域，从“大椎”至“腰俞”穴放置灸盒，灸盒以生姜粒铺底，再放上艾柱，将其点燃后用大纸盒扣住，留有一个排烟口，共燃尽3柱为1个疗程。结果表明治疗组改善实验室炎症指标及VAS评分均优于对照组（P＜0．05）。张小芹等［27］发现雷火灸可通过激励人体穴位内生物分子的氢键产生受激相干谐振吸收效应，并通过神经体液系统调节人体细胞所需的能量，从而达到温通经络、扶正祛邪等功效，同时具有加快血液循环、加速炎症的吸收及调整人体免疫功能的作用，从而达到治疗痰瘀痹阻型RA的效果。针灸疗法，虽为中医特色疗法，但现代研究表明其可通过刺激穴位引起生理、生化、免疫等方面的变化来整体调整机体功能。

4 综合治疗

杜军等［28］将60例风寒湿痹型RA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组使用温针灸结合中频药透治疗，针灸选穴以风池、足三里、阴陵泉、关元、气海、脾俞为主并配合局部选穴，针刺得气后将点燃的艾柱固定在针柄，燃尽后取下；配合自拟煎剂（麻黄、苍术、川乌、白芍、防风、桂枝）中频治疗仪局部作用于受累关节，总有效率达90%，与西医组比较，可明显降低晨僵时间、关节肿胀、疼痛数目以及 ESR、RF 水平（P＜0．05）。漆勇等［29］收集了116例肝肾亏虚型RA患者为研究对象，随机分为对照组及治疗组，对照组予以口服药基础治疗，治疗组予以予独活寄生汤加减口服并配合针灸治疗，方由桑寄生、杜仲、独活、川牛膝、川芎、白芍、防风、肉桂等组成；取穴以肝俞、肾俞、脾俞、气海、关元、足三里为主穴，并配合关节病变部位循经取穴，治疗后治疗组患者关节压痛指数、肿胀指数、晨僵时间、20 m步行时间等临床症状以及RF、CRP、ESR指标改善程度均明显优于对照组（P＜0．05）。姚爱春等［30］使用双合汤配合针灸治疗40例痰瘀痹阻型RA患者，方由生地、当归、川芎、赤芍、法半夏、桃仁等组成，取穴以关节局部穴位、四肢经穴、华佗夹脊穴为主。与西药组比较，可明显改善疼痛、肿胀、压痛、功能障碍指数，且复发率明显低于西药组（P＜0．01）。

5 结 语

RA是一种慢性疾病，不仅可累及多关节导致关节畸形，也可累及到其他脏器，必须做到长期治疗。西医治疗RA无特效治疗方法，仅为对症治疗，中医药治疗RA颇具特色，具有多途径、多机制、简便廉价等多种优势，包括中药内治法以及中药外敷、针灸等多种中医外治法。随着中医治疗RA的研究日趋成熟，其与西医结合共同治疗RA是必然的趋势。但是中医治疗RA仍有一些欠缺之处，比如对疾病的病因病机、辨证分型等认识没有统一，早期的临床研究缺乏严谨性，对中医治疗RA的机理尚不能明确等多种问题。我们应遵循证原则，多进行中药药理机制研究以及大样本的、长期的临床疗效观察研究，使中医药辨证论治治疗RA进一步广泛运用于临床实践中。